老年人健康体检表.pdf

老年人健康体检表 ———————————————————————————————— 作者 : ———————————————————————————————— 日期: ? 健康档案编号：□□□□□□ - □□□－□□□－□□□□ □ 清流县李家卫生院 6 ５岁以上老年人年度健康体检表 姓 名： 性别 : 身份证号码： 现 住 址： 联系电话 : 村委会名称 : 卫生院体检医生： 体检日期 : 年 月 日 您的健康是我们的最大心愿 ! 老年人健康体检表 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 ３头晕 ４心悸 ５胸闷 ６胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 1 ０多饮 症 1 １多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 １９便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 2 ２眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 ２5 其他 □／□/ □/ □/ □／□ / □/ □/ □/ □ 体 温 ℃ 脉 率 次/ 分钟 左 侧 / ｍmHg 呼吸频率 次／分钟 血 压 右 侧 / mm Ｈg 身 高 cm 体 重 k ｇ 体质指数 ( Ｂ ２ 腰 围 c ｍ Ｋｇ/m MI) 一 老年人健康 般 状态自我评估 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 状 ＊ 况 老年人生活 1 可自理（ 0~3 分 ) 2 轻度依赖（ 4~ ８分) 自理能力 □ ３ 中度依赖 ( ９～ 18 分 ) 4 不能自理（≥１ 9 分 ) 自我评估 老年人 1 粗筛阴性