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问诊的内容和技巧 二O一五年七月· 沈 阳 一、问诊的内容 1.一般项目 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。 2.主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。 3.现病史 是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按一下内容和程序询问： 起病情况与患病时间： 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 3.现病史 如：有阴道流血，应具体询问发生时间、病因、有无剧烈活动或外伤、流血的量和颜色、流血时间、有无腹痛等相关伴随症状及其他症状、既往有无自然流产或人工流产史及当时的情况和流产次数、有没有做过相应检查等。 4.月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有误痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：