胆道疾病的诊疗本科生讲PPT课件.ppt

* 症状: 肝内胆管结石不象肝外胆管结石症状那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。双侧肝胆管阻塞时发生黄疸合并胆管化脓性感染时出现高热、寒战、精神症状和休克等。 * 若发生胆源性肝脓肿还可穿破致膈下，胸腔、甚至到肺，形成胆管支气管瘘。晚期还可因胆汁淤积性肝硬变而导致门脉高压症，并出现相应的症状。 * 体格检查 : 肝呈不对称肿大，肝区有压痛和叩痛。PTC 可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄和扩张情况。 * 肝内胆管结石的X线特征： 1）左右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。 2）左右肝管或肝总管处有环行狭窄，狭窄近端肝管扩张，其中可见结石阴影。 3）左右肝管呈不对称性几处独立的扩张。 4）肝内胆管局限性扩大，呈纺锤性扩大。B超和CT有助诊断。 * 治疗 肝内胆管结石的治疗主要依靠外科手术治疗。 手术治疗原则： 1） 尽可能在术中取尽结石，解除胆管狭窄。 2）完成胆肠内因 流，保证胆管流出他通路通畅。 3）切除肝内感染性病灶。 * 1. 手术方法 1）高位胆管切开取石 2）内引流术 3）清除肝内感染性病灶 * 其他还有溶石、排石治疗。 A.溶石治疗 B.机戒排石治疗 C.中西医结合治疗 * * 胆石病 * 概述: 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。临床表现主要取决结石部位，是否梗阻和感染等因素。 * 胆石病的发病率: 近年B超检查自然人群的胆石病的发病率约10%。 胆囊胆固醇结石的发病率较原发性胆管内胆色素结石的发病率高，比率约1.5:1。这与营养和卫生状况改善有关。 * 胆石的成因 * 胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分布） * （1）胆囊结石 多为胆固 醇结石或以胆固醇为主的 混合结石。 (2）肝外胆管结石 多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，多为原发结石。另一小部分从胆囊排致胆总管内的胆固醇结石，多数在胆总管的下段。 * （3） 肝内胆管结石 是原发性胆管结石。多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。左肝管多于右肝管。 * 一.胆囊结石 临床表现 症状 初期无症状或仅有轻微消化道症状。以后，视结石的部位、大小、是否梗阻、有无感染而各异。 * 当胆囊结石嵌顿于胆囊颈胆囊压力增高血运障碍，加之胆汁酸刺激胆囊黏膜使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎；表现典型的胆绞痛。 * 静止性胆囊结石 大的胆囊结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状或者终生无症状。 * 体征: 右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHY’S征（+）。 * 诊断 : 主要依靠临床及体检。B超发现胆囊内有结石可确诊。 * 治疗： (一) 内科保守治疗: 消炎、利胆、解痉、 止酸、维持水盐电解质平衡。 * (二)外科手术治疗 A.治疗原则：手术切除病变胆囊，因胆石可刺激黏膜导致炎变，如嵌顿与颈部或胆囊管后可引起续发感染；慢性炎症刺激还可导致胆囊癌。手术时机最好选在急性发作后缓解期。 * B. 胆道探查手术适应征： 1）梗阻性黄疸病史，明现黄疸者胆道探查阳性。 2）手术中扪及胆总管内有结石，肿瘤或蛔虫。 3）术中胆管造影显示胆管结石。 * 4）术中发现胆管扩张，直径1.5cm 以上，管壁炎性增厚。 5）术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁和胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。 * C. 手术方式比较: (1)LC术 (2)小切口术 (3)体外震波碎石术。 * （三）中医中药治疗。 * 二.肝外胆管结石 临床表现 主要取决于有无梗阻和感染。 （一）症状 1）腹痛 多数病人呈胆绞痛，绞痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性刀割样，常向右后肩背部放射，伴有恶心，呕吐。 * 这是胆管结石下移嵌顿于胆总管下段壶腹部，引起胆总管阻塞，刺激扩约肌和胆管平滑肌痉挛所致。胆绞痛长发生在进食油脂食物和体位改变后，身体的颠簸也可诱发胆绞痛。 * 2）高热寒战 约有2/3病人在胆绞痛发作后出现寒战高热，这是胆道感染逆行扩散所致。 * 3）黄疸 因梗阻在胆绞痛发作后2- 3天发生黄疸。 黄疸的特点：黄疸和胆绞痛一般在一周左右缓解。这种间歇性症状，有别以壶腹部癌是肝外胆管结石的特点。 * （二）体格检查 剑突下和右上腹有深压痛，如感染重可有右侧腹肌紧张，肝区有叩痛如胆管下段有梗阻而胆囊管通畅可触及肿大的胆囊。 * （三）实验室检查 血清胆红素增高，一分钟胆红素增高明显。尿中胆红素增高，尿胆原降低或消失，粪胆原降低。B超检查胆管扩张，胆管内见结石影象。PTC，ERCP 是重要的辅助检查手段可显示结石与胆管的关系