2015年度患者病情评估总结与持续改进.pdfVIP

2015 年患者病情评估督导检查总结分析 一、为促进医疗质量持续改进， 保障医疗安全， 加强住院患者管理， 切实保护患者合法权益， 减少医疗纠纷的发生， 医务科于 2015 年 10 月 10-18 日通过查看归档病历对患者病情评估及 诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。 1.随机检查 2015 年 100 份归档病例，其中神经内科 11 份；儿科 2 份；重症医学科 1 份；眼 科 7 份；心内科 17 份；内分泌科 8 份；骨科 3 份；中医科 4 份；耳鼻喉科 2 份；普通外科 13 份；老年病科 1 份；妇产科 11 份；泌尿外科 2 份；脑外科 1 份；呼吸内科 6 份；消化内 科 5 份；急诊科 1 份；心胸外科 1 份；肿瘤外科 3 份；肾病内科 1 份。 2.突出问题是科内对病情评估制度系统培训力度不够， 这些科室是： 普通外科、 心血管内科、 妇产科 3.具体存在问题： 存在问题 例数 一般资料填写不全 4 例 基本病情状况填写不全 27 例 风险因素评估不足 13 例 评估缺乏关键检验指标、影像结果 26 例 评估缺少上级医师签名 4 例 (1) 一般资料填写不全的有：神经内科 1 份；心血管内科 2 份；妇一科： 1 份； (2)基本病情状况填写不全的有：呼吸科 1 份；神经内科 3 份；中医科 1 份；普通外科 4 份； 内分泌科 2 份；泌尿外科 1 份；心血管内科 5 份；妇产科 4 份；眼科 2 份；骨科 1 份；肿瘤 外科 1 份；急诊科 1 份；消化内科 1 份； (3) 风险因素评估不足的有：肿瘤外科 1 份；心血管内科 3 份；普通外科 2 份；妇产科 2 份； 神经内科 2 份；眼科 1 份；骨科 1 份；内分泌科 1 份； (4)评估缺乏关键检验指标、影像结果：神经内科 4 份 ;心血管内科 5 份；妇产科 5 份；普通 外科 4 份；眼科 2 份；内分泌科 2 份；肿瘤外科 1 份；消化内科 1 份；骨科 2 份； (5)评估缺少上级医师签名：骨科 2 份；耳鼻喉科 1 份；普通外科 1 份； 二、检查结果分析如下： 各类出现问题病例占所有出现问题病人的比例 评估缺少上 一般资料填 级医师签字 写不全 5% 5% 一般资料填写不全 基本病情状况填写不 评估缺乏关 全 键检验指 基本病情状 风险因素评估不足 标、影像结 况填写不全 果 37% 评估缺乏关键检验指 35%