老年人健康管理服务记录表模板.pdf

编号： 微山县傅村街道 老年人健康管理服务记录表 姓 名： 性 别： 男□ 女□ 出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委会） 电子档案号： 联系电话： （本人、家属） 年 度： 201 年 所患疾病名称：高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□ 冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□ 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/ □ 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 文化程度 8 小学 9 文盲或半文盲 □ 0 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 职 业 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有 关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 1 城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号 : 医疗费用 2 居民基本医疗保险 医保卡号 : 支付方式 3 贫困救助 卡号 : 4 商业医疗保险 5 全公费 6 全自费 7 其他 □/ □/ □ 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 暴 露 史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 疾病 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 既 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年