恶性胸腔积液治疗指南.ppt

胸膜固定术失败后的处理 常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。 滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶而发生,通常出现在胸膜固定术后的早期 。 首次治疗MPE的胸膜固定术失败后,可采用其他方法。 如再次行胸膜固定术,既可经胸腔导管注入硬化剂也可经胸腔镜喷洒滑石粉剂。 对于生存期即将结束的患者可选择反复胸穿。 对于一般状况较好且胸膜固定术已失败的患者,可采取胸腹膜分流术或胸膜切除术。 其他治疗 全身治疗 当MPE患者有症状,其原发肿瘤可能对化疗有反应时(如小细胞肺癌),若无禁忌证应行全身化疗;并可联合胸穿或胸膜固定术。倾向于对化疗起反应的恶性肿瘤包括乳癌、小细胞肺癌、淋巴瘤。 由前列腺、甲状腺、卵巢和生殖细胞肿瘤引起的胸水也可能对化疗起反应。当存在禁忌证或全身治疗无效时,可采取局部治疗如胸膜固定术。 手术 主要手术方式为壁层胸膜切除术、胸膜外纤维层剥除术和胸膜肺切除术。 已证实,在减轻症状和治愈率方面,单纯手术治疗并不优于胸膜固定术。 姑息手术可与胸膜固定术同时进行,和/或插管进行胸腹膜分流术,可经VATS或局部的开胸术进行。若有恶性组织皮层覆盖于胸膜表面,可导致胸膜固定术失败;若采取开胸手术,应切除这些上皮,然后行胸膜固定术。这项手术的死亡率为12%,所以病例的选择很重要。 若因恶性组织皮层覆盖于胸膜表面或纤维化导致抽完胸水后肺仍不能完全复张,则应行胸腹膜分流术。分流术的主要并发症是堵塞,其发生率为12%。若无感染发生,可予更换引流管。 导致腹膜种植转移也是一个潜在的危险,但尚未证实。 胸膜腔内治疗 若恶性肿瘤在胸膜腔内局限化,胸膜腔内化疗除控制胸水外尚可治疗肿瘤。为取得最大的抗肿瘤作用和最小的全身副作用,要求抗癌药物在胸膜腔内高浓度而扩散至全身的量最少。 有人提出将细胞抑制剂置于多聚L-乳酸微球体内。 激活的细胞因子可被直接注入胸膜腔。 白介素(IL-2)、干扰素β、干扰素γ在治疗MPE和间皮瘤时已被采用,并取得一定的成功。其确切机制尚未完全明了。 疾病特异性的MPE治疗 肺癌 MPE在肺癌病程中的发生率为7%~15%,见于所有的病理类型,以腺癌最常见。 MPE是疾病进展的典型标志,提示预后不佳,胸水细胞学检查为小细胞肺癌与病灶局限、无MPE的病人比较预后不佳。 非小细胞肺癌在进展期、不能手术时,可考虑滑石粉胸膜固定术。伴有大量胸水并怀疑肿瘤堵塞中央气道时应首先采用纤支镜去除堵塞(如使用激光),使肺脏在胸穿抽液后能复张。 对小细胞肺癌可选择全身化疗,MPE常可不经局部治疗而消失。如化疗无效或有禁忌证时可考虑胸膜固定术。间皮瘤 间皮瘤患者的中位生存期为6~18个月。不幸的是病程并不受现有治疗的影响。最常见的死亡原因有肿瘤的局部生长和/或呼吸衰竭。远处的血道转移也可出现,特别在疾病晚期。 预后不佳与组织类型(肉瘤型或混合型)、血小板增多、不明原因发热、年龄大于65岁及低Karnofsky评分有关。 较好的预后有上皮组织类型、Ⅰ期(特别是疾病局限在壁层胸膜、无胸痛、及确诊前症状出现短于6个月)已证实大剂量外放射治疗、胸膜腔内放疗及各种化疗方案对延长生存期无效。 无证据表明仅通过外科手术能延长患者生存期。手术切除范围必须包括胸膜(Ia期)和肺(Ib期、Ⅱ期、Ⅲ期),经常还须切除横膈、心包及部分胸壁。尽管仔细选择患者(年龄小于60岁、疾病早期、良好的上皮类型),5年生存率也仅为11%。 目前研究热点是采用多种方法联合治疗。在选择的27个患者中行壁层胸膜切除术联合术后胸膜腔内治疗和/或外放射治疗可使中位生存率达22.5个月,2年生存率达41%,特别是上皮类型。 早期发现病变似乎是治疗成功的关键。在Ⅰ期,特别是Ⅰa期(未侵犯脏层胸膜),病变仍在胸膜腔内,可行胸膜腔内治疗。已有用干扰素或IL-2注入胸膜腔内治疗取得一定疗效的报道。 胸膜腔内治疗的最佳指征是Ⅰa期(或Ⅰb期)、上皮组织类型伴有结节或厚度不超过2mm及患者一般状况良好。 对Ⅱ、Ⅲ期间皮瘤,尚无随机研究显示何种治疗方法最为有效。治疗有两种选择。一是综合治疗,包括手术、放疗和化疗。疗效主要依赖于术者的经验和专业性,以使手术的死亡率降低至4%~8%。 另一种是内科治疗,预防性放疗联合化疗,如有必要可行滑石粉胸膜固定术。对Ⅳ期患者,建议行保守姑息性治疗,以控制疼痛为治疗目的。 乳癌 约7%~11%乳癌病程中出现MPE。在43%的患者中,积液是转移的首发症状;从初诊到发生胸水病程平均为41.5月(0~246月)。尸检表明,2 050人中约有一半出现胸膜侵犯(36%~65%)。胸壁复发、初诊时肿瘤的病程愈晚,愈易并发胸水。除了很少经胸壁直接侵犯外,乳癌可通过淋巴管或血道转移侵犯胸膜。胸水可发生在同侧(50%)、对侧(4