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安全生产资格证书遗失补办申请表 安全生产资格证书遗失补办申请表 安全生产资格证书遗失补办申请表 安全生产资格证书丢失补办申请表 填表日期 : 年 月 日 姓 名 性 别 身份证号码 联系电话 工作单位 单位电话 照片 证书类型 证书编号 原发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 自己因丢失证书，特申请补办。 申请事项 申请人： 日期： 年 月 日 受理单位 初步核查状况  经核查， 真实。  同志拥有证书 经办人： 日期： 年 月 日 自己保证本次申请所填写内容和提交的资料真切。 署名： 日期： 年 月 日 您还须提交以下纸质资料： 1、身份证（需提交自己署名的身份证复印件一份，并须出示原件查对）； 2、彩色白底免冠 1寸照片（需提交原件两份，需标明姓名，须提交电子版文件）； 请选择证书送到方式（请在○上打“√”  ）： ○自取  ○邮寄 ( 到付） 邮寄地点：  邮政编码： 收件人：  联系方式（必填） ： 安全生产资格证书丢失补办申请表（样板） 填表日期 :2017 年 11 月 11 日 姓 名 李四 性 男 身份 号 440xxxxxxxxxxxxxxx 系 15xxxxxxxxx 工作 位 按 填写，如无工作 位 填 照片 位填“无” 按 面填写 号 按 面填写 原 日期 2016年 10月 10日 有效期至 2022 年 10月 10日 自己因 失 ，特申 。 申 事 申 人： （申 人 名） 日期： 2017 年 11 月 11 日 核 ， 李四同志拥有 属 。 受理 位 人： （受理点 人 名） 初步核 状况 日期： 2017 年 11 月 11 日 自己保 本次申 所填写内容和提交的资料真 。 字： （申 人 名） 日期： 2017 年 11 月 11 日 您还须提交以下纸质资料： 1、身份证（需提交自己署名的身份证复印件一份，并须出示原件查对）； 2、彩色白底免冠 1寸照片（需提交原件两份，需标明姓名，须提交电子版文件）； 送到方式（ 在○上打“√” ）： ○自取 ○ 寄 ( 到付） 寄地点： 江 市 xx 区 yy ?? 政 ： 123456 收件人： 李四 系方式（必填） ：15xxxxxxxxx