产科围术期血栓风险评估.ppt

没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素 * 腓静脉型DVT多无临床症状 * B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。 D-二聚体（D-Dimer）检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。 对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。 其它检查还包括放射性核素静脉造影（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。 * 远端DVT肺栓塞发生率7%，近端DVT肺栓塞发生率70%；远端DVT多无症状，近端多有症状。累及股静脉，肺栓塞发生率67%，累及盆腔静脉发生率77%，严重的肺栓塞，血栓多存在于近端 * （临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降） * 麻醉医生能做的 控制血压、血糖稳定 稀释血液、适度补液 避免不适当使用止血药及利尿药 关注凝血功能变化 全麻患者：关注麻醉恢复期及体位变动 如术中发生VTE：及时溶栓治疗 围术期降低血栓风险 术前 术中 术后 术后患者VTE危险因素 既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限 术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当 术后止血药物或脂肪乳剂使用不当 术后DIC 救治不当等 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见 术后预防措施 基本预防 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规进行静脉血栓知识宣教 术后适度补液，多饮水，避免脱水 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖 及控制血脂等 术后预防措施 物理措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜等 术后预防措施 药物预防 肝素和低分子肝素 维生素K 拮抗剂（华法林） 病例分享 患者女，36岁，孕38周合并先兆子痫前期。ASA Ⅱ级，术前检查无异常，择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后未行术后镇痛，术后第一天卧床 术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显，呈逐渐加重，无运动障碍 病例1 麻醉科会诊： 引起小腿疼痛的原因？ 麻醉操作 或药物引起 产科因素 损伤神经 其他原因 会诊结果 体查：双腓肠肌局部压痛明显，足背和踝部有轻度肿涨，无麻木感。曲膝、髋正常 多普勒彩色超声检查示：双侧小腿肌间静脉血栓 处 理 抬高双下肢、外用弹力袜 口服华法林抗凝治疗 治疗后7天下肢疼痛基本消失、水肿消除 超声检查：提示未见新增血栓、部份小静脉丛仍有小量血栓 出院后仍继续服用三个月的华法林，停药后复查已无明显的血栓 病例2 产妇32岁，孕37+3周，ASAⅠ级，择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，麻醉操作顺利，硬膜外针未见脑脊液外流。术程顺利，术毕留置硬膜外导管行术后镇痛 术后第二天病人在下床活动后出现枕部疼痛放射到前额、颈背肌肉强直，躺下后可缓解，疼痛发作时会出现视力模糊但无意识消失、抽搐、偏瘫、恶心呕吐等症状 考虑硬膜穿破后头痛，给予硬膜外推注生理盐水和加大静脉补液处理，症状未有缓解 术后第三天行血补片治疗，病人症状减轻。但三天后又出现行血补片治疗前的症状 请神经内科会诊,测脑脊液压力230mmH2O，术后第七天行颅脑CT显示为左颞叶静脉栓塞 行抗凝治疗2周后，病人痊愈出院 病例3 患者，28岁，孕36+6周，入院诊断“重度子痫前期、双胎妊娠、左踝部静脉曲张”，急诊行剖宫产术 患者静滴尼卡地平入手术室，测BP124/84mmHg，HR113bpm 予L1-2行硬外穿刺，穿刺顺利，分次注入0.75%罗哌卡因13ml(3-5-5)，术中血压维持在130-110/70-84mmHg，心率107-115bpm，血氧饱和度98-100% 术毕，患者安返病房 过床后10分钟，患者咳嗽两声，自述呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，血压165/95mmHg，即予面罩加压给氧，未见好转 患者出现面色青紫，“濒死感”，立即行心肺复苏抢救。30分钟后，患者死亡 结 局 患者死亡 肺栓塞：未行确诊 院方赔偿70余万元，当事医生赔偿20余万元 索赔 病例4 产妇女，30岁，顺产后17天，左下肢肿胀、活动受限2天入院 专科检查：左侧下肢肿胀，腓肠肌压痛阳性。左侧足背动脉波动可及，皮温升高，右下肢未见明显异常 辅助检查：凝血功能提示D-dimer 11.45mg/L 双下肢超声：左下肢左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近段、腘静脉及肌间静脉内径增宽，最宽处约12mm，考虑急性血栓形成 2014年12月19日 入院诊断：1.左下肢静脉血栓形成