复筛-脑卒中高危人群风险评估表.pdfVIP

脑血管病早期预警和微创干预项目 脑卒中高危人群风险评估表 （适用于城市社区和农村乡镇≥ 40 岁以上人群整群抽样筛查） 现场调查纸质版 一、档案信息 1.1 基本信息 医疗机构名称 ： 建档日期 ： 年 月 日 社区 ： 城市 农村 □ □ 筛查员 : （联系电话： ） 质控员 : （联系电话： ） 1.2 人口学信息 姓名： 性别 ： 男 女 民族： 族 身份证号： □ □ 婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离婚 其他 受教育程度： 小学及以下 初中 中专/ 高中 大