急性心肌梗死合并心源性休克.ppt

AMI-心原性休克的治疗 （六）机械循环辅助装置 2.左心室辅助装置 原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法 装置：TandemHeart、 Impella 、ECMO 作用：减少心脏负荷、替代心室做功、保证体内重要生命器官血液供应 AMI-心原性休克的治疗 （七）急诊血管重建治疗 早期成功再灌注可挽救濒临坏死心肌，阻断由于冠脉灌注进行性减少引起的心肌进行性坏死、心功能进行性恶化、缺血进行性加重的恶性循环，从而改善预后 SHOCK研究显示：进行了冠脉介入治疗的患者生存率达到50%；进行了再血管化治疗的患者射血分数升高。 早期血管重建术可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。 AMI-心原性休克的治疗 急诊经皮冠脉介入治疗（PCI） 为AMI并心原性休克首选的血管重建方法 研究表明在IABP辅助下PCI可使血管再通率达到90-100%，住院存活率达65-85% PCI开始的时间与存活率相关，24小时内开通者存活率达77%，24小时后存活率仅10% 心原性休克患者仅开通梗死相关动脉死亡率仍很高，应尽可能做到完全血运重建 如果做不到应选择外科 AMI-心原性休克的治疗 AMI-心原性休克PCI治疗指南(ACC/AHA) I类 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36h内发生休克的AMI病人，适合在休克18h内行直接PCI完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A） AMI-心原性休克的治疗 AMI-心原性休克PCI治疗指南(ACC/AHA) IIa类 ST抬高或LBBB在心梗36h内发生休克和适合在休克18h内完成血运重建，年龄≥75岁经筛选的病人适合做直接PCI。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。 （证据B） AMI-心原性休克的治疗 AMI-心原性休克PCI治疗指南(ACC/AHA) 溶栓后PCI I类 解剖结构合适，心原性休克或血流动力学不稳定者应做PCI。（证据B） AMI-心原性休克的治疗 急诊冠状动脉旁路移植术（CABG） 早期急诊IABP支持下CABG可降低病死率，明显改善远期预后 三支严重狭窄或左主干病变建议CABG 纠正机械性并发症 AMI-心原性休克的治疗 AMI-心原性休克PCI治疗指南(ACC/AHA) IIa类 若年龄≥75岁伴ST抬高，LBBB或后壁心梗，在STEMI 36h内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克18h内完成的血运重建，则急诊CABG是有效的。（证据B） （八）其它抗休克制剂 一氧化氮合成酶抑制剂 心肌缺血→ 一氧化氮合成酶(NOS)过度表达→NO水平升高→心肌收缩力下降,血管扩张→器官灌注低下→ 心肌缺血与休克间的恶性循环 一氧化氮合成酶抑制剂(NOSi) 抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的NO导致的心肌顿抑,并有缩血管作用,提高血压,改善冠状动脉的灌注。 一氧化氮合成酶抑制剂的应用现状 临床应用NOSi尚属初探阶段，小规模的临床研究结果已显示出较好疗效 目前尚无相关的大规模临床研究 NOSi有望成为治疗心源性休克的一种有效、安全的新药 AMI-心源性休克的治疗 （九）防治并发症和重要器官功能衰竭 包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。 死亡预测因素 年龄较大和女性 LVEF＜35% 慢性肾功能不全 初始和最终TIMI血流分级为1级 收缩压较低 糖尿病 有陈旧性心梗史 出现症状到PCI间隔时间长 前降支完全闭塞 二尖瓣返流 多支血管PCI 谢谢！ * * 急性心肌梗死并发心原性休克者的预后很差。 * stroke volume每搏输出量；Coronary Perfusion Pressure冠状动脉灌注压；Ischemia缺血；compensatory vasoconstriction代偿性血管收缩；fluid retention液体潴留；LVEDP[=left ventricular end-diastolic pressure]左心室舒张末期压,左室舒张末期压；pulmonary congestion肺充血；hypoxemia低氧血症；Vasodilation血管舒张；SVR[=systemic vascular resistance]全身血管阻力 * * * * * * * * * * * 血液动力学监测 心原性休克的血液动力学指标变化 PCWP ＞18-20mmHg CI ＜1.8L · min-1 · m-2 SBP ＜90mmHg