急性胸痛的诊断与鉴别诊断课件.ppt

疑诊AMI患者的诊断程序： 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查； 描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。 急性ST段抬高性心肌梗死 AMI的诊断标准：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少伴一下1项指标： 1、缺血的症状； 2、新发缺血性心电图的动态演变； 3、新的ST-T 改变或左束支传导阻滞； 4、ECG 病理性Q 波形成； 5、影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； 6、冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓 尽早诊断AMI的关键 时间就是心肌， 时间就是生命！ AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间 (ｈ) 1~2 3~4 3~4 3~4 100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 12 10~24 10~24 10~24 持续时间 (ｄ) 1~2 5~10 5~14 2~4 肌红蛋白 出现早，特异性差 肌钙蛋白 特异性高，持续时间长 CK-MB 有利于早期诊断 急性心肌梗死的处理 村医： 1、绝对卧床休息，镇静，保持大便通畅 2、拨打“120” 3、硝酸甘油0.5mg，舌下含服 4、吸氧（有条件） 5、阿司匹林 6、转上级医院 乡镇医院： 1、完善辅检 2、止痛 3、建立静脉通道 4、抗凝治疗 5、抗血小板治疗 6、ACEI 7、溶栓 8、转院 9、预防：冠心病二级预防 主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。 主动脉夹层 夹层动脉瘤分型 主动脉夹层的临床特点 症状： 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状。 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）。 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助。 临床特点概括： 男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低 脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1% 主动脉夹层的处理 村医： 1、拨打“120” 2、观察生命征和症状变化，吸氧（有条件） 3、绝对卧床休息，镇静 4、降压治疗 5、转院 乡镇医院： 1、观察生命征和症状变化 2、完善辅检查 3、吸氧 4、止痛 5、降压 6、减轻脉搏冲击力 7、抗休克 8、转院 急性肺栓塞 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。 下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。 急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺动脉 肺循环阻力增加，肺动脉高压 右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少 体循环低血压或休克 栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大 呼吸功能不全 低氧血症、低碳酸血症 急性肺栓塞的临床表现： 呼吸困难：最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛：可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血：常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽：非特异症状 呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音 急性肺栓塞的实验室检查： 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影 高危因素 心电图、X线胸片 下肢DVT检查 症状、体征 动脉血气分析 超声心动图 D－二聚体测定 诊断性结论 肺灌注、通气显像 500ug/L排除急性肺栓塞 高度可能肺栓塞 低、中度可能肺栓塞 正常 按肺栓塞治疗 增强CT或MRI 排除肺栓塞 诊断性结论 肺动脉造影 正常 ? 急性肺栓塞的处理 村医： 1、绝对卧床休息，镇静，保持大便通畅 2、拨打“120” 3、止痛 4、转上级医院 乡镇医院： 1、完善辅检查 3、抗休克 4、抗心衰（右心衰） 5、改善呼吸功能 6、转院 7、预防 Thanks for your attention! 胸痛早期确诊的重要性 急性胸痛的病情千变万化，多数情况下可能预示有严重的不良预后,比如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层等高危疾病，此类疾病诊断越早，治疗越及时，预后越好。但倘若误诊或漏诊就会