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美国PAD指南与阿片类药物在ICU中的应用会计学5、热点问题及展望2、舒芬太尼在ICU临床应用3、瑞捷在ICU临床应用4、ICU患者疼痛评估 1、镇痛镇静与器官保护第1页/共43页目录患者愿意支付的用以避免术后6h内某项结局的美元数结局 平均美元数疼痛 110呕吐 100恶心 100排便困难 60宿醉反应 50寒战 50感觉冷 30咽痛 15第2页/共43页ICU患者现状 回顾性的调查显示：患者宁愿花最多的钱避免疼痛、呕吐和恶心 研究结果强调：患者强烈渴望避免疼痛针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS） 疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源。第3页/共43页ICU患者现状疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。第4页/共43页ICU患者应激源主要来自于疼痛 ICU患者镇静中的问题第5页/共43页过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静第6页/共43页推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择(+1C)内科、外科和创伤ICU内患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛 (B)对ICU患者在胸管拔除之前，推荐预先使用药物镇痛和／或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（+1C）应激源其他药物原发疾病死亡风险增加MOF应激反应器官损伤第7页/共43页阿片类药物在ICU中的应用环境疼痛反应全身炎症内脏缺血直接损伤直接毒性特异质反应第8页/共43页镇痛镇静对器官的保护作用 降低呼吸氧耗，改善组织缺氧，改善人机同步性 减少心脏做功，降低交感兴奋，减少心肌缺氧，保护心肌细胞 降低跨肺压，降低气道阻力，缓解呼吸窘迫，加强肺保护 减少脑氧耗与代谢，调控颅内压及脑灌注压，保护脑细胞 调控炎症反应，减少并发症 镇痛镇静是实施器官保护的有效手段之一-- 不仅是消除不适，降低应激-- 通过多种机制发挥心、肺、脑等器官保护作用镇痛镇静是ICU常规治疗手段的重要组成部分！ 1、镇痛镇静与器官保护3、瑞捷在ICU临床应用4、ICU患者疼痛评估5、热点问题及展望 2、舒芬太尼在ICU临床应用第9页/共43页目录第10页/共43页常用阿片类药物-药效动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?作用部位μ，κμμμ起效时间（min）-2-31.3-31最大效应时间（min）205-83-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。第11页/共43页常用阿片类药物-药代动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?血浆蛋白结合率（%92a1-酸性蛋白结合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容积（L/kg）3.2-3.74.12.90.35第12页/共43页常用阿片类药物-药代动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰少很少第13页/共43页简要说明书产品特点镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病造成的疼痛和各类并发症2、安全舒适3、抑制应激1、强效持久4、协同镇静3、抑制应激2、安全舒适第14页/共43页舒芬太