护理文书书写基本原则和要求.ppt

业务查房记录 在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名 六、如何落实《临床护理文书规范》 第一阶段 1、培训：全院培训，科室培训 2、全院各病区使用首次护理记录单和护理记录单 3、产科、手术、危重症、血透、急诊专科使用相应的专科护理单 4、骨科、糖尿病专科使用骨科、糖尿病专科护理单 5、体温单、知情同意单、护理会诊单维持不变 六、如何落实《临床护理文书规范》 第二阶段 1、培训：全院培训，科室培训 2、各专科使用相应的专科护理单 3、医嘱、护嘱执行单 4、病房护理交班志 5、实行临床护理文书质量的分级管理和新的评价标准和方法 七、首次护理记录单 概念：首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。 专科：按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科及老年患者首次护理记录单 七、首次护理记录单 内容：包括了个人资料、护理评估、住院告知、护理重点四个部分 书写者：初级/高级责任护士。建议初始阶段由高级责任护士完成 完成时间：要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8小时内完成 七、首次护理记录单 层级：首次护理记录完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24小时内完成 归档：首次护理记录单随其他文字资料一起归档。但不提供给病人复印 七、首次护理记录护理重点的书写 1、基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范》第五至十一章。 七、首次护理记录护理重点的书写 2、专科护理：涵盖本章第四、五、六、七、八节中50个专科护理单（产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。 七、首次护理记录护理重点的书写 3、患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《临床护理技术规范》第四章。 4、其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。 八、护理记录单 概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。 内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。 八、护理记录单 书写者：责任护士 形式：文字式和表格式两种 八、护理记录书写要求 1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记，即做即记。 2、护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到病人身边，护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的“准确性、实时性”。护士以手写的方式完成护理记录。 八、护理记录书写要求 3、护理记录的书写对象。责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人。每一个责任护士每班负责管理的病人数不得超过十五个人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其病人所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。 八、护理记录书写要求 4、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等。 5、护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。 八、护理记录书写要求 6、病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。 八、护理记录书写要求 7、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。 八、护理记录书写要求 8、本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通病人和危重病人之间可以不必转换，但入住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单（危重患者）记录。 八、护理记录书写要求 9、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。 10、日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。 11、“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。 请提问题 * 临床 * * * * * * 内容