病史采集、问诊8个病例did.pdf

实用文案 病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意 问 诊的内容和技巧 。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下： 问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问 内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴 别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过 是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史 相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时 应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问， 把主诉问深问透， 再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。 病人所谈内容要紧密围绕病 情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能 做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性， 23 岁，右胸刀扎伤 1 小时，感胸痛、呼吸困难 。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？ 时间： 7 分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分： 15 分 一、问诊内容（ 13 分） （一）现病史（ 10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 文案大全 实用文案 ① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（ 2.5 分） ② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（ 2 分） ③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（ 2.5 分） ④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（ 1 分） 2. 诊疗经过（ 2 分） ① 伤口是否覆盖、按压（ 1 分） ② 是否作过简单处理或注射 TAT （1 分） （二）相关病史（ 3 分） 1. 有无药物过敏史（ 1 分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（ 2 分） 二、问诊技巧（ 2 分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分） （二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分） （三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分） （四）暗示性问诊（扣 0.5 分） 简要病史：患者男性， 20 岁，咯血，伴发热 1 个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？ 时间： 7 分钟 诊断：肺结核 总分： 15 分 一、问诊内容（ 13 分） （一）现病史（ 10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） ① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（ 2 分） ② 咯血的特点： 咯血发生的急骤还是缓慢， 咯血量多少， 咯血的颜色及性状 （2.5 分） ③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（ 2.5 分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（