PICC相关性血栓形成的护理对策.ppt

. . 外周穿刺中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter,PICC） 是指由外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，它安全可靠，操作方便，一次置管成功率较高，在临床上已广泛应用。 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年） 从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。 PICC的适应症 高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性药物的治疗（化疗药物等） 长期静脉输液治疗 压力输液 外周静脉条件差 23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg） 严重的出、凝血障碍已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者 缺乏外周静脉通道的患者 既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定 PICC的禁忌症 乳癌术后患侧手臂的血管 无法合作的患者 患者的体形不适合预置入的器材 确诊患者或疑似对器材的材质过敏 PICC的禁忌症 导管相关血栓 在PICC使用过程中，患者因各种原因可能导致发生导管相关的静脉血栓，给患者增加了痛苦和经济负担，延长了住院日，甚至最终需拔管，导致导管留置失败。 据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。 四种类型血栓 管内血栓 纤维血栓 挂壁血栓 纤维蛋白鞘 血栓形成的影响因素 导管的位置、尖端的位置、导管的大小、硬度 血流缓慢 卧床不起、脱水、血管收缩 患者的疾病状态、血液高凝状态 静脉内膜损伤 药物的刺激性 导管的尖端位置位于上腔静脉下1/3时血流量较大，血栓发生率低 如尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，常易发生血栓形成。 机械性血管损伤 置管时静脉穿刺导致机械性损伤 导管置留期间对血管产生的持久性机械刺激 导管的大小及材质 导管大小影响血流速度安，因此血栓的发生率与管径呈反比。 导管材质及组织相容性与血栓的发生成相关性。 血栓形成的临床表现 导管滴速减慢或堵塞不通。 导管走形部位或临近部位压痛。 手臂、肩膀、颈部、面部等处肿胀，肢体端发红，局部皮肤颜色改变，指端感觉异常。 严重者呼吸困难、心动过速 早期静脉血栓判断方法 查体辅检：置管测侧肢体出现肿胀、上臂围增粗、肌肉酸痛。 仪器辅助：行彩色多普勒血管B超检查证实有血栓形成。 实验室检查：比较插管前及拔管后的凝血指标（PT、APTT、TT及D-二聚体）。 处理措施 告知主管医师，暂不拔管，防止血栓脱落引起脏器栓塞。 向患者及家属解释、安慰，嘱患者减少患肢活动。 予以使用溶栓药物（低分子肝素皮下注射，每12H一次） PICC管正常输液，每日测量上臂围，询问患者症状。 护理对策 置管前：应对患者发生发生静脉血栓的危险因素充分评估，有无导致高凝状态的慢性疾病，如癌症、糖尿病等；查看凝血指标；有无上肢偏瘫。 置管前：在满足治疗需要时，应选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。穿刺部位选择 在患者血管条件允许的情况下，应当充分考虑置管的安全性和使用性，置管时，优先选择右贵要静脉，且最好选在中上臂，可最大限度地避免发生静脉血栓。 置管时：导管尖端位置 应达到上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处，PICC置管后均需行全胸片，以确定导管尖端位置，一旦出现导管内不明原因回血，警惕发生导管移位。 置管后：填写相关护理记录。导管呈“S”或“U”型摆放，选择无张力敷贴。当PICC不再为医疗所需要时，立即将其拔除，以恢复人体正常的生理屏障。操作的熟练程度 熟练的见面穿刺插入过程可降低静脉壁的损伤，护士应考虑使用视觉辅助技术来帮助辨认和选择血管。 健康宣教：置管初期，指导正确活动，预防血栓的发生，如置管侧手部抓握动作，日常生活的正常活动，不作甩胳膊、长时间弯腰锻炼，尽量减少导致胸腔内压力增加的活动，如：咳嗽、频繁呕吐等。 导管堵塞 首先排除机械性梗阻，如导管打折，检查改变肢体位置是否会影响到输液。对非血凝性导管堵塞无特效处理办法，最好的办法是正规使用，预防为主。 对血凝性导管堵塞予尿激酶负压溶栓，尿激酶浓度为5000U/min。 去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂接20ml空注射器，另一侧接尿激酶针筒。先使导管与20ml空注射器相通，回抽注射器活塞3-5次，然后迅速使三通与尿激酶针筒相通，导管内负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5ml。10-15min后重复上述动作，直至抽出回血，最后将导管内的药物和溶解掉的血液回抽弃之。用20ml生理盐水，以脉冲式方式彻底冲洗导管，确保通畅。发生血栓后不可暴力推注，否则有导管损伤或导致栓塞的危险。 尿激酶操作方式 .