急性冠脉综合征与心肌梗死课件.ppt

心电图（ECG） 是围术期诊断心肌缺血和心律失常最常用的方法，具有应用方便、直观、掌握容易、操作简单和价格便宜等优点。心肌缺血最常见的体征也即是心电图异常。 心电图（ECG） 1、心肌缺血最常见的体征是：心电图异常。 2、一支冠状动脉急性阻塞时ECG的首先变化，是与缺血区域心肌相关导联的T波。 3、如果是完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，就不易确定该T波变化的意义。 4、原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。 ST段抬高的意义 某支冠状动脉完全阻塞时，可有相关导联ST段抬高。 急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠状动脉旁路移植术患者术中可见这种透壁性心肌缺血。 心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相关导联ST段抑制或T波变化。这种ECG变化常见于围术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情况下。 心肌缺血ECG的诊断标准 心肌缺血诊断主要依据T波和ST段的改变。心肌缺血ECG的诊断标准是：J点后0.06sST段水平或下垂，压低至少0.1mv；J点后0.08sST段弓背向上，压低至少0.2 mv；ST段上升至少0.15 mv。心肌缺血的其它表现有T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。 多导联ECG监测是临床检测围术期心肌缺血最有效的方法。 联合监测Ⅱ导联与V5导联或Ⅱ导联、V4导联与V5导联的敏感性明显增高，亦可采用改良胸前导联如CM5监测。 围手术期急性心肌梗死的诊断 心电图：1、有Q波AMI者，其ECG特点为：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；背向梗死心肌的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高；2、在无Q波AMI者，其心内膜下心机梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。 心肌酶谱 对疑有心肌缺血或AMI的立即进行心肌酶谱检查。 在心肌损伤和坏死时可释放:肌酸磷酸激酶（CPK）、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）。 其他检查手段 1.TEE 2.肺动脉导管 3.冠状动脉造影 其他检查手段 1、经食道超声心动图（TEE） 心肌缺血最早、最敏感的体征是经食道超声心动图（TEE）。可检测区域性室壁运动异常（RWMA）,如心梗，冠脉血流下降25%可引起RWMA，而无心电图变化。当冠脉血流下降50%时，心电图才出现心肌缺血的变化。 其他检查手段 2、肺动脉导管 测定肺毛细血管契压（PCWP）也是测定心肌缺血早期、敏感的指标，但其敏感性、特异性、适用性不如心电图（ECG）、经食道超声心动图（TEE）。 其他检查手段 3、冠状动脉造影 ACS的诊断要点 主要依据 静息或轻微活动或情绪激动时发生缺血性胸痛，至少两次，每次五分钟或发作一次持续10分钟以上；有基础心脏病依据；心电图ST段压低或短暂抬高，T波倒置；心肌酶增高；冠脉造影或血管B超或心肌显像证实有冠心病。 UAP/NSTEMI 两者病因和临床表现相似，虽密切相关但严重程度不同，主要表现在缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害的标记物肌钙蛋白(cTnI、cTnT)或肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)。如果心肌坏死的标记物在正常范围，就将ACS诊断为UAP，而当心肌坏死标记物超过正常值2倍时，则诊断NSTEMI。 UAP/NSTEMI的危险度等级评价 （1）年龄≥65岁 （2）至少3个提示冠状动脉病变的危险因素 （3）冠状动脉狭窄≥50% （4）心电图有ST段改变 （5）24小时内至少有2次心绞痛 （6）7天内服用阿司匹林 （7）血清心肌酶升高 ACS的诊断 必须具备下列标准中的两条： 1.典型的缺血性胸痛病史； 2.典型ECG动态变化； 3.血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。 围术期急性冠脉综合征的预防 一、手术前用药 二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法 三、调控围术期氧供氧需的相关因素 四、药物治疗 一、手术前用药 防治措施从术前就必须开始。 合理地选择术前用药： 1.苯二氮卓类 2.镇痛药 3.抗胆碱药物 4.β受体阻滞剂 5.硝酸酯类 二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法 麻醉药 1、许多麻醉药可通过直接作用心肌或外周血管作用，会加重心肌缺血。 2、麻醉处理最重要的原则仍是：不是你所用的，而是你怎样用。只要临床医生充分掌握并正确使用，即可达到理想的效果。  麻醉药对冠状循环的影响，在动物实验中已基本阐明，但临床各类麻醉药对冠心病围术期心肌缺血