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Ａ4. 4
工程 安全 防护措 施 费使 用计 划报 审表
工程名称： 编号：Ａ 4.4 －
致： （监理单位）
我方依据承包合同第 、 、
条款约定申报 工程安全防护措施费用使用
计划 , 请予以审核。
附件：
1、工程安全防护措施费用使用计划
2、计算方法：
附注： 该表为承包单位按国家有关法律法规的规定和工程承包合同的约定，
在工程安全生产防护措施工作中计划投入的费用， 向项目监理机构申报的专用表
格。
承包单位项目经理部（章） ：
项目经理： 日期：
项目监理机构签 承包单位签收
收人姓名及时间 人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师： 日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构（章） ：
总监理工程师： 日期 ：
江苏省建设厅监制
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