病历书写的基本要求和常见问题.pptVIP

文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 病历书写的基本要求和常见问题 一、???? 病历书写基础标准:  1、客观、真实标准（1）不得涂改和伪造病历; （2）不得采取刮、涂、粘、贴方法掩盖或去除原来字迹; （3）上级医师在修改下级医师书写病历时, 应该注明修改日期（要求到时分）、修改人员署名, 并保持原统计清楚、可辨。 2、正确标准 病历记载内容应该 正确无误, 文字工整, 字迹清楚, 表述正确, 语句通顺, 标点正确。 要求医务人员应该在要求时间内完成病历内容书写。 具体要求有:  3、立刻标准 （1）“入院统计”、“手术统计”、“出院统计”、“死亡统计”、“转入统计”、“接班统计”应在二十四小时完成; （2）抢救病历应该在抢救结束后6小时内补记; （3）首次病程统计应在8小时内完成; （4）“交班统计”、“转出统计”应在事前完成; （5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成; （6）主治医师首次查房统计应在48小时内完成; （7）上级医师修改下级医师病历, 应在72小时内完成  （8）日常病程统计书写时限: 病危患者应依据病情改变随时书写, 天天最少写1次,