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江油市中医医院 出院证明书 科 别: 内三科 床号： 009 床 住院号：5560208309 付款方式： 居保 患者姓名 ： 廖 性别： 男 年 龄：51 岁 职 业： 居民 入院时间： 2015-05-09, 15:00 出院时间：2015-05-15, 08 ： 00 X 线片号： : 56517 CT 号： 32331 病理号： 一 中医诊断：消渴 - 肺热津伤 出院 诊断： 西医诊断： 1.2 型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病周围神经病变 2. 心律失常 窦性心 动过速 3?电解质紊乱 4?肝功损害 5?高脂血症 6?脑萎缩 7?脂肪肝。 入院情况：患者因“发现血糖升高 8 余年，恶心呕吐 2 天”入院。入院时： 8 年前体检时发现血糖升高， 长期使用”诺和灵 30R, 2 天前，患者受凉后出现恶心、呕吐胃内容物，偶伴畏寒、咳嗽不适，无腰膝酸软、畏寒、 发热、肢 冷、肢肿、腹痛、呼吸急促、意识改变等。查体 ：体温 36.5 C 脉搏 130 次/ 分 呼吸 20 次/ 分 血 压 160/ 99mmHg 神志清晰，慢性病容，自主体位。舌质暗红、舌苔薄黄、脉滑。浅表淋巴结未及肿大。口唇 正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音清晰，双 侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率 130 次/ 分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软 无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。 诊疗经过：入 ICU 后积极完善三大常规、肝肾功、电解质、动脉血气分析、糖化血红蛋白等检查。床旁 心电图心率 125 次/ 分。随机血糖： 23.4mmol/L 。血气分析： pH:7.16; pCO2:7.6mmHg;PO2:147mmHg , ABE-26.8, SBE-25.5 。尿 常规酮体 +2 。血脂： TC： 6.26mmol/L , TG : 6.29mmol/L 。血钾 5.40mmol/L ，血钠 132.7mmol/L ，血 氯 86.70mmol/L 入 ICU 后予以西医予以通知病危、吸氧、心电监护、胰岛素控制血糖、奥美拉唑抑酸护胃预防应 激性溃疡，维持酸碱电解质平衡，补 液支持及对症治疗。患者经治疗好转后转入我科。我科予以完善头颅 CT及 腹部彩超检查。头颅示脑萎缩；腹部彩超为脂肪肝。多次复查小便仍可见酮体。我科予以通知病重、吸氧、心电 监护，胰岛素 调控血糖，甲钴胺营养神经，门冬氨酸鸟氨酸保肝，阿托伐他汀钙片调控血脂，静脉补液补充电解 质消酮体。中成药予以香丹 注射液活血祛瘀通络。 出院情况：患者已经无恶心呕吐，略感口渴、四肢麻木，无头昏痛，纳可，眠可，二便调。查体 ：生命 体征平稳，神志清晰，慢性病容，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率 80 次 分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。 腹部平坦， 腹软无压痛， 肝脾肋下未触及， 叩诊呈鼓音。 肝肾区无叩痛， 移 动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。患者及家属要求明日出院。患者血糖仍高现胰岛素强化治疗中，需 继续住院治疗予以签字出院。 出院医嘱及建议： 1、适当活动 / 低盐、低脂、糖尿病饮食； 2、 坚持规律服药 ，监测血糖，据血糖调整用药；门诊随访 ，复发时及时就医； 3、出院带药：阿托伐他汀钙片 20mg qnX14 天。 4、院外继续检查调控血糖。 患者或家属签名： 与患者关系 经治医师签名：  电话：  科主任签 名：  电话： 注： 1、该出院证明书未盖章无效；  2、如有涂改无效；  3、出院证明书一式三份，一份留存病历，一份提 供给患方，一份供报账使用； 4、如需复印病历，需提供证明材料（患者本人办理 人办理 - 提供患者及其代理人的有效身份证明、 申请人与患者代理关系的法定证明材料）  - 提供患者有效身份证明，代理 ，出院一周后办理，时间  : 周一至周五上午  8:30-11:30,  下午  1:00-4:30,  国定假日除外，电话：  ，地点：门诊楼三楼行政办公区病案室  （出 楼梯或出电梯右前方巷道内）；  5、科室联系电话：  。 Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！