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文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 病历书写规范专题知识 一、病历基础概念 诊疗学 所谓病历是指医务人员在诊疗工作中形成文字、符号、图表、影象、切片资料总和通称。 一、病历基础概念 诊疗学 病历实质是医务人员经过问诊、查体、试验室及器械检验、诊疗与判别诊疗, 诊疗护理等全部医疗活动搜集资料所形成全部真实统计。 二、书写病历意义 诊疗学 （一）是医院管理、医疗质量和业务水平反应。 （二）是含有法律效力医疗文件, 是包含医疗纠纷和诉讼关键依据。 （三）是医院进行科学研究、学科发展以及流行病学调查关键资料。 三、书写病历要求 诊疗学 （一）内容应客观、真实、正确、立刻、完整地统计患者病情动态改变及相关一切资料。 （二）按要求内容书写, 多种表格填写应完整, 填写楣栏和页码。 三、书写病历要求 诊疗学 （三）使用蓝黑、碳素墨水书写。 （四）进修人员经认定后可书写病历。 （五）实习医师、毕业第一年住院医师书写住院病历, 须上级医师署名。 （六）书写应该使用汉字和医学术语。 三、书写病历要求 诊疗学 （七）门诊病历即时书写, 急诊病历在接诊同时或处理完成后立刻书写。 （八）住院病历、入院统计应在二十四小时内完成。 （九）抢救患者抢救完成后立刻补写。