麻醉课件危重病人的监护.pptxVIP

危重病人的监护山西医科大学第一医院 ICU 王美霞概 述定义血流动力学血液流动的物理学血流动力学监测对影响循环系统的物理学因素的监测及解释监控：监测+调控监测目的：评估病情、明确诊断、指导治疗调控目的：维持血流动力学稳定生理概念血压=血液流速（心输出量）×循环阻力循环系统是一个连续、相对封闭的管道系统产生血液流动的压力梯度来自于心脏运动产生的压力梯度血管管径能够主动地发生变化神经内分泌活动肾素-血管紧张素-醛固酮系统第一节 血流动力学的临床监测一.动脉压监测 有创血压监测 无创血压监测血流对血管壁的侧向压力最基本、最重要血流动力学监测血流动力学监测2. 血压监测 （1）相关因素：心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度血流动力学监测血流动力学监测2. 血压监测（2）动脉血压的正常值 在安静状态下，正常成人的血压范围在 12.0～18.6/8.0～12.0kPa (90～140/60～90mmHg), 脉压差为4.0～5.3kPa (30～40mmHg)。血流动力学监测2. 血压监测（3）测量方法◆无创性血压监测 摆动显示法听诊法触诊法手动测压法 自动测压法自动间断测压发自动连续测压法自动连续测压法:Penaz 技术:测定仪包括微机、伺服控制系统、手指套、红外线光电指体积描计器 动脉张力法动脉波推迟检出法有创性血压监测 是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）能够反映每个心动周期的血压变化 动脉压随动脉干的不同而有所差异，通常股动脉或桡动脉的收缩压高于主动脉和肱动脉，而周围动脉的舒张压比中央动脉低有创伤动脉压监测创伤性动脉压（IBP）监测的适应征：需连续、定时监测血压需实时监测收缩压及脉搏变异以观察患者容量变化需反复采取动脉血样需检测动脉波形无创测压失败时IBP监测周围动脉置管部位：周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。常选用的动脉有：桡动脉 肱动脉股动脉足背动脉 IBP监测优点1 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖袋宽度及松紧度的影响，准确可靠，随时取值。2 可根据动脉波形变化来分析心肌的收缩力。3 患者在应用血管活性药物时可以及早发现动脉压的突然变化4 反复采取动脉血气标本IBP监测的并发症血栓形成、静脉栓塞感染出血动脉瘤动-静脉瘘动脉压的监测临床意义：1、收缩压：保证脏器的供血无主动脉狭窄时，收缩压反映左室最大压力，用于监测左心后负荷2、舒张压：舒张压反映动脉系统流速和弹性，维持冠状动脉灌注压3、平均动脉压：与通过血管的血流量和心排血量以及体循环血管阻力有关，反映一个心动周期中动脉血压的平均值。反映脏器组织灌注良好的指标之一机械通气吸气时： 因肺膨胀挤压肺静脉，左室回心血量增加-增加的胸内压左室后负荷减少-左室射血增加-动脉压增加；增高的胸内压使右室回心血量减少-肺膨胀肺循环阻力增加-右室射血减少；呼气时：左室回心血量减少-胸内压下降使体循环阻力增大-左室射血减少-动脉压下降；收缩压变异（SPV)：这种血压随呼吸周期性的变化叫收缩压变化（SPV)。动态血流动力学参数，可经由有创动脉波形获得。正常值是7-10mmHg。像这样由呼吸所致胸内压和肺容积的变化而引起周期性变化的循环参数还包括：脉压变异（PPV)及每搏变异（SVV），SPV、 PPV、 SVV均属动态参数，在评估容量负荷具有重要的意义。如患者血压正常但SPV变异增大，仍考虑血容量不足。 中心静脉压监测（CVP） 概念：胸腔内上、下腔静脉与右房交界处的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉中心静脉压的组成右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力3. 中心静脉压监测（CVP）（1）正常值：CVP=5-12cmH2O （2）临床意义 CVP2-5cmH2O—示右房充盈不佳或血容量不足 CVP15-20cmH2O—示右心功能不全中心静脉压过高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压中心静脉压过低血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症CVP监测的适应征各类大中手术各型休克脱水、失血或血容量不足心力衰竭大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者中心静脉压监测（CVP）注意事项： 1.导管插入上、下腔静脉或右心房 2.零点位置：第4肋间右心房水平 3.测压系统内无凝血、气泡、扭曲 4.严格无菌操作 5.并发症：感染、出血和血肿、损伤肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压(pulmonary artery systolic pressure PASP)：血流对肺动脉壁侧压力肺动