病历书写中的常见问题.pptVIP

主述: 神志不清胡言乱语六个月, 加重半月。 第一诊疗“肺部感染”。 症状是描述神经系统, 诊疗是肺。 能造成第一诊疗吗？ 主诉与现病史 主诉要求: 症状加时间, 简明扼要, 一看就知道是哪一系统、大约是什么性质疾病。 现病史要求: 围绕主诉描写该症状出现诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方法, 发展改变, 伴随症状, 判别诊疗等。 入院统计中主诉、现病史、家眷史、理化检验、体格检验等, 都是为最终初步诊疗服务, 尤其是主诉、现病史一定要和第一诊疗保持高度一致。 例: “头晕, 心慌二周”, 诊疗为“冠心病”, 这就没有扣题, 头晕是神经系统症状, 在这里能够不要, 如患者确有头晕, 能够到现病史中描写。 又例: “头晕4天, 晕厥1小时”, 而诊疗为“高血压Ⅲ期”。我们说高血压Ⅲ期是渐进积累过程, 4天病史是达不到Ⅲ期, 应该写成“反复头晕xx年, 再发4天, 晕厥1小时”。 遗漏体征 诊疗贫血而不写有没有贫血貌, 心瓣膜病不写有没有二尖瓣面容, 肺心病有肝肿大而缺乏肝颈静脉回流征是否阳性, 消化道出血不统计肠鸣音具体数。 检验人员先看你诊疗, 然后到统计中去找对应阳性体征和有判别意义阴性体征, 所以遗漏体征问题很轻易查处。 相关修正诊疗 江苏省卫生厅要求: 上级医师对入院诊疗有更改, 可在入院统计最终一页左侧写上“修正诊疗”, 并署名和注明