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院内科室间会诊申请单 院内科室间会诊申请单 PAGE PAGE 4 PAGE 4 院内科室间会诊申请单 院内科室间会诊申请单 患者姓名 性别 年龄 住院号 现住 病区 第 床 日期 简要病史和会诊理由 简要病史 会诊理由 进一步明确诊断 来科治疗、手术 请 医院 科 医师（主任）会诊 申请会诊医师 科主任签名 院办审批签字： 注：各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院办主任审批。 医师外出会诊情况回执 邀请会诊医院 邀请会诊科室 会诊医师情况 医师姓名 职 称 所在科室 病 人 情 况 病人姓名 性 别 年 龄 住院号 诊 断 会诊目的 会 诊 情 况 会诊费用 会诊时间 邀请医院主管负责人签字、盖章 会诊情况摘要： 注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科； 2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。 外院邀请本院医师会诊登记 编号 日期 邀请医院 会诊医师 患者情况 科室 备注 邀请外院医师会诊登记 编号 日期 邀请医院 会诊医师 患者情况