药品零售企业申请变更登记表.docVIP

PAGE 范本 ： 许可证编号： 药品零售企业申请变更登记表 企业名称（盖章）：汕头市金平区张三药店 法定代表（负责）人签字：张三 申请日期： 2005 年 4 月 5 日 （一）申请变更登记事项及理由 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 汕头市金平区张三药店 不变 经营地址 汕头市金平区李四大街10号 不变 仓库地址 汕头市金平区李四大街10号 不变 法定代表人 （企业负责人） 张三 不变 质量负责人 张三 不变 隶属单位 无 无 经营范围 中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素 中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素；生化药品 申请变更 理由 本店已经配备有相应的设施设备，有电脑，空调，冰箱各一部，能够实现日常经营的电脑化管理，及提供药品存储所需的温湿度环境。 配备有中西药师各一名，能够保证药师在岗在位。 日常销售能够做到处方药凭方销售。 因业务拓展的需要，特向市局申请增加经营范围“生化药品”。 （二）有关部门意见 企 业 意 主 管 见 部 门 （如有隶属单位，则由上级部门填写意见） （盖章） 年 月 日 药 品 审 流 查 通 意 监 见 管 科 （药监部门填写） （盖章） 年 月 日 局 审 领 批 导 意 见 （药监部门填写） （盖章） 年 月 日 备 注 （三）企业电话、联系人、领证人 企业 电话 领证时 填写 联系人 领证时 填写 领证人签名 领证时 填写 领取时间 2005.4.9 广东省汕头市食品药品监督管理局制 许可证编号： 药品零售企业申请变更登记表 企业名称（盖章）： 法定代表（负责）人签字： 申请日期： 年 月 日 （一）申请变更登记事项及理由 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 经营地址 仓库地址 法定代表人 （企业负责人） 质量负责人 隶属单位 经营范围 申请变更 理由 （二）有关部门意见 企 业 意 主 管 见 部 门 （盖章） 年 月 日 药 品 审 流 查 通 意 监 见 管 科 （盖章） 年 月 日 局 审 领 批 导 意 见 （盖章） 年 月 日 备 注 （三）企业电话、联系人、领证人 企业 电话 联系人 领证人签名 领取时间 广东省汕头市食品药品监督管理局制 范本 受理编号： 药品经营许可证换证申请表 申请企业（盖章）： 汕头市金平区张三药店 办公电话：　　　 0754（8xxxxxxxx ） 传真电话： 0754（8xxxxxxxx ） 邮政编码： 515041 联系人： 张三 ? 填 报 说 明 申报材料应真实，完整。 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 汕头市金平区张三药店 经营地址 汕头市金平区李四大街10号 经营范围 中药材;中成药;中药饮片;化学药制剂;抗生素 仓库地址 无 企业负责人 (法定代表人) 张 三 职务 药 师 技术职称 大 专 质量负责人 王 五 职务 药 师 技术职称 大 专 营业场所（㎡） 办公及仓储情况（㎡） 40㎡ 20㎡ 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药师(含驻店药师) 药士 有上岗证人员 质