缺血性脑血管病规范化治疗问题.pptxVIP

缺血性脑血管病规范化治疗问题会计学脑血流重建治疗第1页/共129页再闭塞率院前转送血流再通率出血转化率Introduction第2页/共129页t-PA：组织型纤溶酶原激活因子恢复半暗带供血唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物Introduction第3页/共129页NINDS tPA Stroke Trial无残轻残率：30－50％↑（3h内治疗）卒中死亡率：9％ vs. 20％症状性出血：6.4％ vs. 0.6％Introduction第4页/共129页Graham （ 2003）2600例Meta分析颅内出血：5.2％预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：违反方案例数相关症状性脑出血：违反方案相关结论：严格遵守NINDS试验方案第5页/共129页病例介绍男性，56岁急诊（1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出时一切如常 第6页/共129页问题1根据以上资料，推定发病时间应为9:00 am13:00 am不能确定第7页/共129页患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.第8页/共129页说明1保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血风险，疗效与时俱减寻找证据，缩短发病时间范围rtPA的疗效与用药时机的关系第9页/共129页第10页/共129页Return to the caseT: 99.5°F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。指血糖: 142 mg/dL。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。 第11页/共129页Case continued构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。右侧同向偏盲右侧偏瘫(+面瘫)右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22 第12页/共129页Case continued与患者之妻子电话联系获知妻子离家时患者一切如常 (12:00)。晨起TIA发作，2分钟高血压病，甲亢既往史无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史服药：氯噻嗪，阿司匹林第13页/共129页问题2患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? YesNo第14页/共129页卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。第15页/共129页说明2NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)第16页/共129页NINDS方案：排除下列病例既往脑出血3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤3周内GI或GU出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺第17页/共129页问题3患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症? YesNo第18页/共129页TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。第19页/共129页问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血第20页/共129页血糖异常可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损NINDS trial 规定：血糖 50或 400 mg 者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高第21页/共129页低钠及高钠血症可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功能缺损第22页/共129页血肌酐含量rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量第23页/共129页PT/PTTNINDS trial: PT 15者排除服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPAPT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊第24页/共129页全血细胞检查重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用tPA血小板计数应 100,000/mm3第25页/共129页Return to the Case护送患者到CT室确认CT扫描可以尽快完成在监视器上看脑CT图像第26页/共129页问题7Are there any abnormalities on this exam?Yes?No第27页/共129页虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。头部