ESC2019肺栓塞指南解读.pptx

重庆市中医院 心内科 杨 特;肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓） 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同表现或者不同阶段， 统称为VTE ;肺动脉血栓形成; 急性冠脉综合征、脑卒中和静脉血栓栓塞症有共同发病机制。前两者的严重程度已经被广泛了解，但是静脉血栓认知仍然很低。 ;发生率高：PE 39-115/10万，DVT 56-150/10万，80岁以上老龄人发生率是50岁人群的8倍以上； 死亡率高：在欧洲，每年有超过50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和； 花费高： 8.5B 欧/年； 诊断率低：针对PE的欧洲6国死亡人口的数据分析显示 59%在死亡以后诊断； 41%在虽然在死亡前被诊断，但仅仅7%获得及时治疗；; 流行病学; 易患因素; 病理生理; 常见症状; 可能性评估;排除性推荐PERC; 实验室检查; 实验室检查;窦性心动过速 43% 房性心律失常 20% T波倒置 40% ST段的压低 33%;推荐对于血流动力不稳定的高危PE患者进行床旁超声，并给予初始抗凝治;危险性分层的四个指标：血流动力学、PESI、右心功能评价、标志物;可能性/排除性评价GENEVA评分 PERC评价;对所有疑诊PE的中高危患者进行初始抗凝是获益的（I类）； 加强循环和呼吸的支撑，在正确评估容量的同时恰当运用强心和升压药，必要时使用机械辅助装置（外科取栓治疗时） 对高危肺栓塞患者进行全身性溶栓治疗（I类） 对于溶栓治疗禁忌或无效的高危肺栓塞患者，采取手术切除血栓（I类）或者（导管取栓IIa）; 对没有血液动力学不稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝癸钠，而非普通肝素（I类） 对适于新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（I类） 给予维生素K拮抗剂（VKA）作为NOAC的替代抗凝药物，与肠外抗凝同时进行，直至INR达到2.5（2.0~3.0）（I类） 对于抗凝治疗后血液动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗（I类） 对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征的患者，不得使用NOAC（III类） 对于中危或低危肺栓塞患者，不得将常规全身性溶栓作为首选治疗（III类） 不得常规使用下腔静脉过滤器（III类）;?对所有肺栓塞患者进行治疗性抗凝≥3个月（I类） ?对于继发于主要暂时性/可逆转危险因素的首发肺栓塞患者，治疗性口服抗凝3个月后停药（I类） ?对于抗磷脂抗体综合征患者，继续使用VKA口服抗凝治疗（I类） ?对于接受延长期抗凝的患者，定期再评估药物耐受性和患者用药依从性、肝肾功能和出血风险（I类）; 决定是否需要延长或者长期抗凝治疗的原则是： VTE的因素能否被纠正！！;孕期或产后出现疑似肺栓塞表现的患者，采用经验证的方法进行评估（I类） 对于绝大多数没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞孕妇，根据孕早期体重给予固定剂量LMWH抗凝治疗（I类） 给予最后一剂LMWH后24小时内，不得进行脊椎或硬膜外穿刺（III类） 移除硬膜外导管后4小时内，不得给予LMWH（III类） 孕期或哺乳期不得使用NOAC（III类）;随访方案;谢谢！