卫生院病历质量奖惩制度.docxVIP

______________________________________________________________________________________________________________ 医疗文书质量控制实施方案 为了进一步落实医疗核心制度， 提高医院医疗文书书写质量， 完善医院病历环节质量和终末质量控制措施， 规范医疗行为， 保障医疗安全，特制定本方案。 一、组织领导 ： 医院成立医疗文书质量控制领导小组， 负责对全院医疗文书书写 的质量进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。 组 长： *** 负责对全院医疗文书质量进行监督落实。 副组长： *** 负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单 进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见 负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各种门诊知情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见 成 员： *** 负责整理记录医疗文书检查中存在的问题，协助检查门诊相关医疗文书。 对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的 检查，并对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。 协助对住院病历中护理文书进行检查。 对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检查，并对住院病历中存在的问题进行督促整改。 对住院病历中护理文书书写质量负责，协助对门诊 护理文书的检查。 -可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ 二、检查方法 由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对各自职 责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查， 每月汇总，月底进行奖 惩。 三、实施细则 1、住院病历 第一条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》 、《病 历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历 质量考评满分 100 分。终末病历＞ 90 为甲级病历，＞ 75 分而≤90 为乙级病历， 运行病历＞ 75 为甲级病历，＞ 60 分而≤75 为乙级病历 ≤60 为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到 100% 。 1）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资500 元。 2）凡评定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资300 元。 3）住院病人出院后 3 天，病历必须归档，逾期未交扣发责任人每份 50 元；遗失病历的扣发 1000 元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。 第二条、住院志应当于患者入院后 24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成， 24 小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后 24 小时内完成，未按规定时间完成者扣当事人每 份 100 元。 第三条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录， 应当在患者入院 8 小时内完成，未按规定完成 -可编辑修改 - ______________________________________________________________________________________________________________ 扣责任人每份 100 元。 第四条、书写日常病程记录时， 要按照病历书写规范中规定的时 限认真及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人 100 元， 上不封顶。 第五条、住院病历中必须体现三级医师查房制度， 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，主任或副主任医师（或副院长）查房应 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出 指导意见，并审核签字，未按要求完成扣责任人每份 100 元。 第六条、医嘱书写不规范、字迹不清楚或药名书写未使用通用名，不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的、滴速；一处扣责任人 100 元。有涂改的一处扣责任人 100 元。 第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。未按要求完成扣当事人每 次 50 元。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。内容包括转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 转科目的及注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。未按要求完成扣当事人每份 100 元。 第八条、住院 1 月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主