第七章健康保险PPT课件.ppt

附加学生、幼儿住院医疗保险条款 补偿原则 本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。 既存状况条款案例 玛丽在投保医疗保险一年前因腿部受伤接受治疗，在投保前6个月之前，被诊断为患过敏性哮喘，并为此接受治疗。 玛丽投保时，告知曾患过敏性哮喘接受治疗，但疏忽了年前因腿部受伤接受治疗的事实。保险人签发了保单，没有将过敏性哮喘列为除外责任。 玛丽腿部受伤可视为既存状况，如果2年内，她因腿部治理发生医疗费用，保险人可以拒赔。但是她因过敏性哮喘发生医疗费用，保险人则赔偿。 案例 王小姐，19岁，于2001年3月8日续保某寿险公司个人住院医疗保险，保险期间1年。合同规定：一般住院每日给付250元，无天数限制；重大疾病住院每日再加220元，赔付天数限定180天。 2001年4月5日患重感冒被收住院，治疗期间一直未好，10月3日确诊原发病为白血病，并立刻转为入该医院血液科系统治疗。2002年3月20日（共住院349天）病愈出院。 计算：保险人赔偿金额。 分析 王小姐共住院349天，大病住院超过180天，按180天给付，余1 69 （349-180）天按一般入院赔付。 470元 ×180天+250元 ×169天= 123250元 案例 张女士买了一张医疗费用保险单。该保单的年度免赔额为200元，并包含一个20%的比例分担条款和1500元的止损条款。假设张女士在保险期限内发生保险责任范围内的医疗费用为10，000元，则张女士和保险人各自应承担的医疗费用分别是：? ?1500元、8500元 周女士于2001年投保某保险公司的两全保险，并附加保额1万元、给付比例70%的个人住院医疗保险和20元一天的住院津贴保险约定每次住院有3天的绝对免赔。今年3月10日，周女士因急性化脓阑尾炎住院治疗，并进行了阑尾切除手术。 21日出院，共计住院11天，住院期间共支付医药费7632.5元，其中床位费500元，医保外自付费用236.5元。 3月21日，周女士出院后立即向保险公司递交了理赔申请和各类单据。 计算保险赔偿金额。 案例 案例 住院津贴保险赔偿：20元×（11-3）=160元。 住院医疗保险赔偿：7632.5-236.5=7396元 7396*70%=5177.2元 计算 张先生有社会医疗保险，自己花100元投保一份人生意外保险。保障如下： 2010年5月8日晚，张某在街上被一急速行驶的摩托车撞倒，车主逃逸，5月8日入院，7月13日出院，整个治疗费用支出31639.61元。社会医疗保险和个人支出见下表。 保障项目 意外身故或残疾 意外医疗 住院津贴 保额 100000 10000；免赔额100元，100%赔付 50元/天；最高给付180天 医疗保险范围内金额 14876.5 医疗保险范围外金额 16763.11 个人帐户支付金额 1200 现金支付自付金额 8836.5 统筹基金支付金额 13676.5 现金支付自费金额 7926.61 计算商业意外险如何赔付？ 1、 社保：报销13676.5元 个人自费：门槛费：1200 + 共保自负比例：8836.5 + 自费项目：7926.61 2、商业意外险报销： 1200 +8836.5-100 =10136.5元 大于最高保额10000元，赔10000元 给付住院津贴：50元/天×67天＝3350元 合计：13350元 4、自己负担：16763.11+1200- 13350元=4613.11元 7.3.1健康保险合同常用条款 个人健康保险常用条款 1、续保条款 2、犹豫期条款 3、宽限期条款 4、复效条款 5、等待期条款 6、不可抗辩条款 7、索赔条款 7.3.1健康保险合同常用条款 团体健康保险常用条款 1、转化条款 2、事先存在条件条款 3、调整保险金条款 7.4健康保险费率厘定原理 健康保险费交纳方式 影响健康保险费率的因素 制定健康保险费率的方法 7.4.1健康保险费交纳方式 期首固定保险费方式 期终分摊保险费方式 期初预交保险费期终结算方式 7.4.2影响健康保险费率的因素 重点考虑的因素:患病率、利息率、费用率 其它影响较大因素： （1）观察期间 （2）等待期间 （3）免赔额 7.4.3制定健康保险费率的方法 统一费率法： 适用于赔付率与被保险人年龄关系不大的短期健康险 阶梯费率法： 按被保险人的年龄段来确定保险费率的方法 7.4.3制定健康保险费率的方法