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接诊记录模板 模板 1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎 1.主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、 胃部烧灼感，平躺反酸明显， 进展无缓解，无嗳气，自服 “法莫替丁 ”症状缓解不明显。 2.客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查： （XXXX 年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃 炎 反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥 美 拉 唑 胶 囊 口 服 1 粒 /3 次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次 枸橼酸莫沙比 利片 口服 1 片/3 次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液 250ml+奥美拉唑针 40mg 静 滴 ×3 天 0.2%左氧氟沙星针 XXXX 年，加重半月。 患者自 XXXX 年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致， 伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2. 客观资料： PE:BP 1XXXX 年。 2.客观资料： PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛， 腹平软，余无异常。 辅检： XXXX 年胃镜：浅表性胃炎 伴糜烂 3.评估： 慢性胃炎 4.处置计划： 1. 兰 索 拉 唑 胶 囊 口 服 1 粒 /3 次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次 胃 U 胶囊 口服 1 片/3 次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 胃 康 灵 胶 囊 口 服 1 粒 /3 次 元和正胃片 口服 2 片/3 次 吗丁啉片 口服 1 片/3 次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液 250ml+泮托拉唑针 40mg 静 滴 ×3 天 0.2% 左 氧 氟 沙 星 针 200ml 静滴 ×3 天 2. 清淡饮食。 模板 7 : 急性呼吸道感染 1.主观资料： 咳嗽咳痰 3 天 患者于 3 天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳 嗽明显。无发热、 无头痛、 无盗汗。 自服 “咳必清 ”效果欠佳， 今来诊。 2.客观资料： 查体： T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体 无肿大。心肺听诊无异常。 3.评估：