北京残疾人支持性就业服务申请转介表.docxVIP

— —2 — 1 1 附件3 北京市残疾人支持性就业效劳申请转介表 填表日期： 年 月曰 来源 区或街乡残联告知口社会机构推荐□机构名称 姓名 性别 男□女□ 民族 出生日期 号 本人 家庭 监护人 户籍地址 区 街道 家庭住址 区 街道 残疾证号 残疾类别 肢体口 视力口 听力口 言语口 智力口 精神口 多重口 残疾等级 一级口 二级口 三级口 四级口 残疾部位 左上肢□ 左下肢□ 右上肢□ 右下肢□ 脊柱口 身体矮小口 使用助听器可以交流□ 手语交流口 低视力□ 辅助用具 使用双拐□ 使用单拐□ 使用轮椅□ 使用单助听器□ 使用双助听器□ 戴高度数眼镜□ 文化程度 研究生□ 大