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健 康 体 检 表 姓 名： 编号 □□□-□□□□□ 体检日 年 月 日 责任医生 期 内 检 查 项 目 容 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 症 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 状 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其 他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频 左 侧 / mmHg 次/分钟 血 压 率 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 一 臀 般 cm 腰臀围比值 围 状 老年人 1 粗筛阴性 □ 况 认知功 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 能* □ 老年人 1 粗筛阴性 □ 情感状 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 态* 生 体育锻 锻炼频 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 活 炼 率 □ 方 每次锻 分钟 坚持锻炼时间 年 式 炼时间 锻炼方 式 饮食习 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□ 惯 吸烟状 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 况 □ 吸烟情 日吸烟 平均 支 况 量 开始吸 岁 戒烟年龄 岁 烟年龄 饮酒频 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 率 □ 日饮酒 平均 两 量 饮酒情 是否戒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 况 酒 开始饮 1 是 2 否 岁 近一年内是否曾醉酒 酒年龄 □ 饮酒种 类 1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） □ 职业暴 毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2 有 □ 露 毒 物 防护措施 1 无 2 有