高血压鉴别诊断.总结.pdfVIP

当病人的体温升高时， 我们常常选择坚持不懈地查明病因， 但当病人血压升高时， 我们 却常常草率作出诊断 （即原发性高血压） ，惯性思维导致许多继发性高血压误诊。 继发性高 血压是指可查到病因的高血压， 是一种疾病的临床表现之一， 大多数继发性高血压临床上可 治愈。 目前我国高血压患病率约 18.8％ ,全国患病人数约 1.6 亿，且不说部分继发性高血压临 床表现无任何特征性、 全国不同区域医疗技术水平的差别， 就这么庞大的人群来说， 对每位 高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能， 故继发性高血压在整个高血压人群中 所占的比例无法准确统计。 有特征性的继发性高血压较易识别， 不易漏诊， 不典型继发性高 血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表 1 二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较， 对继发性高血压患病率的报道较少， 这是因为要想从为数众多 的高血压人群中将继发性高血压准确、 完全地筛选出来是困难的。 但是， 随着诊断技术的发 展和医疗技术水平的提高， 继发性高血压的检出率会随之提高。 2002 年 -2006 年我院高血压 科共收治高血压患者 2337 例，其中继发性高血压患者占 26％，混合性高血压（既有原发又 有继发）占 13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（ 4.6 ％10.9 ％）高， 主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数， 我们几乎对每一位高血压患者进行继发 性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低 血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期 患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断： （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（ PRA ）。ARR( 血浆醛固酮浓度 ng/dl/ 肾 素活性 ng/ml/h) 比值：激发试验后 ARR 比值大于 50 为筛查原醛的依据，若 ARR 比值大于 400 可基本确诊。 （2 ）原醛的定位检查： CT 及 MRI 显像检查，适用于腺瘤直径大于 1cm 者，薄层 CT （1.2-2.5mm 层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。 （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法： 1）131I-6 β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验； 2 ）立位及 AngII 试验； 3 ）其他如静点盐水试验。 双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高， 但 由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（ PHEO ） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂， 具有多样性、 易变性和突发性， 这给诊断带来很大困难， 如我科收治的嗜铬细胞瘤， 有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、 心悸为主诉而就诊， 腹主 动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约 90 ％为良性肿瘤，确诊后可被治 愈，所以临床鉴别诊断意义重大， 否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。 有的患者会以