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XXXX医院 医学影像学诊断报告书写规范 为提高我院医学影像学诊断报告书的书写质量，真实反映医学影像的诊 断水平，使我院的影像诊断报告书逐步实现规范化、标准化，逐步完善医学 影像学质量保证或质量控制，特制定医学影像学诊断报告书写规范。 一、本规范适用我院放射科、 CT 室、核磁室、介入室、心电图室、肌电 图室、 B 超室和胃镜室。 二、诊断报告书的内容 1、一般资料 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、 X 线号、 CT号、 MRI号、 DSA号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如 X 线所见、 CT所见、 MRI所见、 DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三、诊断报告书的书写要求： 1、一般资料要求记录准确、内容详实，不空项。 2、检查名称与检查方法或技术要求名称规范、方法准确。 3、医学影像学表现的要求： （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的 种种表现或征像，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等一一加 以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未显示”。此外 还应对疾病定位与定性有关表现或征像说明“显示”或“未显示”。“显 示”者再加以必要的描述。 （2 ）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。 1）意外或偶然发 现“临床所疑疾病”以外疾病的征像。如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现 骨软骨瘤： 2）种种正常变异的表现； 3）成像的伪影的表现； 4 ）难以解释的 不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像 学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。 （3 ）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需 1 “讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断 报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内 容。对于一些影像表现可能出现哪些临床症状或是与临床症状相符，也可在 “医学影像学表现”项下述及。 4、医学影像学诊断的要求： 一般分为以下 5 种情况： （1）正常或未见异常； （2 ）病变肯定，性质肯定； （3 ）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况： （a ）以某 一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。 （b ）病变表现无特征性，可有 多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 （4 ）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因 造成假象，要说明不能肯定的原因。 （5 ）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描 CT 或加做 MRI 其它检查 等等。 四、普通 X 线检查诊断报告书写规范 1、胸部 X 线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺野内血管纹理，肺野内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、 形态、边缘、大小、密度、数目、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无移位、增宽及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 大血管：有无管壁内钙化，钙化形状、主动脉结宽度、肺动脉有无增宽。 2、心脏平片 X 线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横隔形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理