右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值.pptVIP

右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值 * 第一页，共30页 * 心导管技术在肺血管病的作用 在评估PAH时，心导管起核心作用。 主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力学状态， 排除左－右心内分流和其它严重的左心疾病，查找PAH的原因， 了解病情严重程度， 测试药物的反应性（即急性药物试验）， 通过导管进行介入治疗。 第二页，共30页 * 右心导管技术在肺血管病的作用 肺动脉造影、肺血管镜主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，评估栓塞的位置、范围、大小，以及决定是否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。此外，对肺血管炎、先天性肺动脉发育异常等肺血管病的诊断及治疗具有重要意义。 第三页，共30页 * 肺动脉造影 理想的肺动脉造影，应该在同一幅图像中能显示完整的肺动脉树和肺实质的影像以显示无灌注区域。同时图像还应是一系列的，包括从注射造影剂开始到返回肺静脉为止的图像。 血管造影时的成像方位宜选取前后位和侧位。侧位利于区别右中叶和右下叶的重叠，区别左舌叶和左下叶的重叠部分时尤为有用。它也清楚地区别上叶动脉和中叶动脉。 肺血管造影对寻找肺高压的毛细血管前原因有重要作用，也可区别大血管和小血管病变，有助于选择正确的治疗方法。 第四页，共30页 * 肺动静脉瘘 第五页，共30页 * 女性 23岁。活动后心悸、气短半年。造影左右肺上叶肺动脉稀疏，有缺支和狭窄改变。 左肺下叶、内、外、后基底段肺动脉管径纤细，部分分支闭塞。右肺中叶狭窄及闭塞。 右肺下叶各段动脉纤细，部分狭窄，狭窄后扩张 肺血管炎 第六页，共30页 * 老年女性。活动后心悸、气短30年。 肺血管炎 第七页，共30页 * 右心导管检查 右心导管检查时应测定的项目包括：心率、右房压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、肺毛细血管嵌楔压、心输出量、血压、肺血管阻力和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和饱和度（如存在体肺循环分流，静脉血标本应取上腔静脉血）。 在IPAH患者，尤其应该注意右房压和右室舒张末压.在国家心肺血液研究所注册研究中,平均右房压和降低的心指数,是PPH患者生存的最重要的预测指标.PPH患者通常都会出现右房压升高,mPAP升高,心指数降低,毛细血管嵌契后压降低或正常。 第八页，共30页 * 急性药物试验的意义 选择出适合长期CCB治疗患者的重要手段 可逆性血管收缩作为血管舒张剂的治疗靶点，在不同个体是高度可变的。 它在增加血管阻力中的相对重要性，在不同个体中也是不一致的。 血管收缩的不同可能与不同的发病机制，诊断时机的早晚，以及PAH患者的人群特征有关。 不同的患者对CCB的治疗效果是不一样的，经回顾分析，急性药物试验阳性、对长期CCB治疗能持续保持反应的患者才能从长期CCB治疗中获益。因此，有必要选出适用的患者，以改善他们的预后。 第九页，共30页 * 急性药物试验的意义 减少治疗风险的必要手段 CCB为非选择性作用，如果体循环阻力下降远大于PVR的下降，就会导致严重的副作用，甚至危急生命。 另外，根据血管扩张剂急性血流动力学作用，仅仅区分PAH患者为“反应者”和“非反应者”是不够的，应该考虑到一个“不良反应者”的亚组。既要选出合适患者，又要选出不适用的患者，两者同样重要。 第十页，共30页 * PAH患者PAP和肺血管阻力的自发变异性 在评价药物的作用时，应考虑到PAP和肺动脉阻力在PAH患者会在短时间内自发地波动的现象，以免解释结果偏差。 有两个试验中对其准确的变化范围进行了研究，发现在6~8小时中，PVR的变化达6%?13%,而PAP的变化达8％。 通过95％可信区间的显著性表明，对于一个特定的患者，mPAP发生22％或PVR发生20 ? 36％以上的变化，才能归为药物作用的结果。 为了评估每个患者的自发变异性，基线评估时间应延长到大于3小时，并且不应让进食影响血流动力学评估，连续的药物试验时要有足够的药物洗脱时间。 第十一页，共30页 * 急性药物试验的血流动力学反应 反应者： 在通过CP压校正公式后PVR降低≥ 20% PVR降低≥ 20%伴有平均PAP降低≥ 20%，伴有心指数增加或不变者。 第十二页，共30页 * 急性药物试验的血流动力学反应 无反应者： 无显著的PVR改变（如前定义） 未用CP压校正的PVR降低20%但不伴有显著的PAP下降。这一亚组也被称为“阻力性反应者”。 不利的反应者： 发生症状性体循环低血压，通常伴有平均血压下降20%，伴有心指数的下降或不变。 有部分病人可以观察到右房压的增加。 第十三页，共30页 * 急性血管反应试验两种阳性标准的评价 mPAP下降10mmHg,绝对值下降至≤40mmHg，伴心输出量不变或增加－2003威尼斯修订标准 约10-15％的IPAH