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住院病历质控检查评分表 住院病历质控检查评分表 PAGE / NUMPAGES 住院病历质控检查评分表 卫生院住院病历质控检查评分表 病人姓名： 住院号： 入出院日期： 检查日期： 年 月 日 病历评分： 质控医师署名： 质控护士署名： 科主任署名： 项 标准 目 分值 首 10 分 页 入 院 20 分 记 录 病40分  基本要求 缺点内容 扣分 评分 标准 项目齐备、正确，笔迹清楚，禁止涂改。出 3 项未填写（自然缺点除外） 乙级 院后 24 小时内达成。 传得病漏报 乙级 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断出缺点 0.5 住院诊断未填写 1 住院诊断填写出缺点 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写出缺点 0.5 出院状况未填写或出缺点 0.5/ 项 医院感染未填写 2 手术、操作名称填写出缺点 2 有病理诊断填写报告，病理诊断未填写 0.5 病理诊断填写出缺点 1/ 项 过敏药物空白或填写错误 1 缺各级医生署名 2/ 项 1、住院 24 小时内由住院医师达成。 住院记录（再次或多次住院记录）未准时达成 5 2、一般项目齐备（10 项）。 一般项目填写不全 0.5/ 项 3、主诉表现症状（或体征）+连续时间。 主诉描绘出缺点 1 4、现病史一定与主诉有关、符合，能反应本 有症状（或体征）而以诊断取代主诉 1 次疾病开端、演变、诊断过程及一般状况变 现病史描绘主要症状不明确 3 化，要点突出、观点明确，运用术语正确， 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治状况叙 2/ 项 运用术语正确，有鉴识诊断资料。 述不清，描绘不正确 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐 表达杂乱、颠倒、层次不清 2 全，传得病有流行病史，小儿有饲养史。 缺必需的鉴识诊断资料 2 5、体格检查项目齐备，记录全面系统，有专 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 2/ 项 科要点检查。 体格检查一般项目遗漏 0.5/ 项 7、协助检查（住院时已获取）结果抄写正确。 体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 8、诊断切实，依照充分，主次摆列有序。 缺有鉴识意义的阴性体征 2 9、主治医师在 48 小时内有审查署名。 体格检查记录描绘不规范 1 缺必需的的专科或要点检查 乙级 必需的协助检查空缺 2 协助检查抄写出缺点 0.5/ 处 诊断不明确、依照不充分 2 诊断主次颠倒 1 主要疾病漏诊 丙级 应有而无确立诊断或修正诊断 5 无医师署名 2 48 小时内无主治医师审查署名 2 1、初次病程记录应在患者住院后 8 小时内完 初次病程记录未在 8 小时内达成 5 项 标准 目 分值 程 记 录  基本要求 缺点内容 扣分 评分 标准 成，内容包含病例特色、诊断依照、鉴识诊 初次病程记录中缺诊断依照、鉴识诊断或诊断计 3/ 项 断和诊断计划先等。 划 2、平时病程记录：要实时反应病情变化，分 初次病程记录内容不规范 1/ 项 析判断，办理举措，疗效察看，更变医嘱的 时间，协助检查结果、异样的结果剖析及处 未按规准时间书写病程记录 2/ 次 理举措。有反应医师执行见告义务和解答患 病程记录内容不全面（包含其余特别记录） 1/ 项 者疑问的记录。 5 3、病程记录时限：病危：随时每日起码一次， 缺特别检查（治疗）记录 时间应详细到分钟。病重：起码 2 天记录一 特别检查（治疗）记录出缺点 2 次。稳固（一般）：3 天记录一次。慢性：至 上司医师初次查房未在 48 小时内达成 3 少 5 天一次。 上司医师初次查房记录出缺点 1 4、上司医师初次查房记录应该在患者住院 48 小时内达成，内容包含增补的病史和体 规准时间内无上司医师查房记录 2/ 次 征，诊断依照与鉴识诊断的剖析及诊断计划。 出现粘贴现象 3/ 处 。 3/ 处 6、疑难，危大病例有病情议论记录。 中医辨证论治思路不清楚 7、交接班或转科一定有记录，换班（转出） 应用中成药不辨证 2/ 处 记录要在换班（转出）前书写达成 ，接班（转 入）记录要在接班（转入）后 24 小时内达成。 8、急救记录一定实时达成，特别状况下一定 在急救后 6 小时内补记。 9、死亡议论记录在患者死亡后一周内达成。 10、特别检查（治疗）操作应实时记录。 11、每周必有一次副主任以上医师查房和主 治医师查房。 12、中医辨证论治思路应清楚，改正中药处 方要辨证，应用中成药应辨证。 出 1、患者出院后 24 小时内达成，内容全面， 缺出院记录 乙级 包含主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、 出院记录 24 小时内未达成 5 院 出院状况，出院诊断，出院医嘱、医师署名。 出院记录缺某一部分内容 2/ 部分 10 分 记 2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内达成。 出院（记录某一部分内容不全 1/ 部分