乐从镇天然气加气站经营权项目现有加油站增建二次资格审查申请文件.docxVIP

第 第 PAGE #页，共8页 乐从镇天然气加气站经营权项目（现有加油站增建） （二次） 资格审查申请文件 投标申请人（盖公章）： 法定代表人或其委托代理人（签字或盖私章）： 编制日期： 一、填报说明 二、投标申请人基本情况表 三、投标申请人声明 四、附件：有关证件及资料复印件 1、法定代表人（负责人）证明书原件（如为委托人签名时， 需提交）； 2、法定代表人（负责人）证明书复印件（如为委托人签名时，需提 交）； 3、法定代表人授权委托书原件（如为委托人签名时，需提交）； 4、授权委托人的身份证复印件（如为委托人签名时，需提交） ； 5、土地权属证明文件、租赁协议（含允许加建天然气汽车加气站条 文）； 6、加油站的地块地址符合《佛山市顺德区天然气汽车加气站布点规 戈1J （2012?2020）》的布点要求的证明文件； 7、有稳定的天然气气源来源证明文件。 填报说明 1、本表可采用打印或使用墨水笔填写。填写时要求字迹工整、清 晰； 2、要求盖章或签名的地方，必须按规定盖章或签名。如果是委托 人签名的必须提供法定代表人身份证明书及身份证复印件、法定代表人 授权委托书及授权委托人的身份证复印件 （联合体投标时，法定代表人 是指牵头单位的法定代表人）。 3、附件内容，招标人可根据工程具体情况进行调整。投标申请人 所提交附件内容应完整。 4、资格审查合格标准，以招标公告内容为准。 投标申请人基本情况表 工程名称 招标人 申请人基本情况 投标申请人 法定代表人 注册资金 资质类别及等级 资质证号 安全生产许可证编号 安全生产许可证 有效期限 项目联系人 联系电话 拟委派项目负责人（建造师或总监） 姓 名 身份证号 岗位等级及证号 安全生产考核证号 是否在参与其他项目投标或有在建（监）工程 （填“有”或“无”） 布尤卜列情形（布的诗书。后卜列情形之,将不能通过资格审查） 1、被责令停业；口 2、没有处于被取消或暂停投标资格的处罚期内；口 3、财产被接管或冻结，破产状态。□ 注：被暂停或取消投标资格的，指不分地域，由各地建设行政主管部门或招投标监管部门发出的正式文件（包 括通报、批评、通知以及行政处罚书等）中明确被取消或暂停投标资格（包括市场准入） ，且至递交资格审查 文件截止时间后仍在处罚期内的。 本企业郑重承诺：以上填报资料真实、有效，如有弄虚作假、故意瞒报行为，一经查实，自愿 放弃该项目的投（中）标资格，并接受主管部门依法依规作出的处罚。 投标人（盖公章）： 年 月 日 投标申请人声明 顺德区国土城建和水利局、本项目招标人及招标监管机构： 本公司就参加 投标工作，作出郑重声明： 一、本公司保证投标所提交的材料及其后提供的一切材料都是真实的。 二、本公司保证： .不与其他单位围标、串标，不出让投标资格，不向招标人或评标委员会成员 行贿； .没有处于被责令停业，财产被接管或冻结状态； .在全国各地没有处于被取消或暂停投标资格的处罚期内； 本公司违反上述保证，或上述声明与事实不符，经查实， 本公司自愿放弃投 标（中标）资格，同意投标保证金和信誉保证金被没收，接受公开通报，承担由 此带来的法律后果，并自愿停止参加顺德辖区内的招投标活动两年。 特此声明 法定代表人签字： 声明企业（企业公章）： 附件：有关证件及资料复印件 注： .招标人有权要求投标单位就有关证件和资料提供相应原件，以供核对。投 标单位应予以积极配合，否则，招标人有权拒绝其投标； .有关证件和资料的复印件，投标单位应加盖公章。 法定代表人（负责人）证明书 投标人名称： 单位性质： 地址： 成立时间：年 月 日 经营期限： 姓名：性别：年龄：职务： 系（投标人名称）的法定代表人。 特此证明。 投标人： （盖单位章） 年 月 日 授权委托书 本人系（姓名）系（投标人名称）的法定代表人（负责人），现委托 （姓 名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 （项目名称）投标文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。 委托期限： 代理人无转委托权。 投标人： （盖单位章） 法定代表人（负责人）：（签字或盖章） 身份证号码： 委托代理人：（签字或盖章） 身份证号码： 年 月 日