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LJA12-2-02 高大模板工程验收申请表 施工单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 工程名称/地点 层 数 层 建筑面积 项目负责人 建设单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工项目名称 项目经理 支撑系统设计负责人 技术负责人 支撑系统施工分包单位 项目负责人 支撑系统高度 m 跨度 m 支撑系统 集中线荷载 KN/m 支撑系统施工总荷载 KN/m2 申请验收内容和验收结论 验收内容：面板□支架□连接件□模板体系□小梁□主梁□支架立柱□配模□ 早拆模板体系□滑动模板□高大模板工程施工组织设计及相关内业资料□ 验收情况 年 月 日 单位意见 项目负责人： 年 月 日 验收单位意见 验收部门（章）： 负责人： 验收成员： 年 月 日 说明：1、在高大模板工程验收申请前，应先根据《单位工程扣件式钢管支撑高大模板工程自查表》（LJA12-2-01）进行自查，合格后方准申请验收。 2、由分公司质量、技术安全部门送达《高大模板工程验收申请表》。