家庭医生签约服务要求调查问卷.docxVIP

精品文档 精品文档 附件1 家庭医生签约服务需求调查问卷(参考) 先生/女士：您好！ 为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的 认识、接受及需求情况，进一步提高家庭医生签约服务的水平， 我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查，谢谢您的支持与 配合！ 1、您的年龄： 35岁以下 36-50岁每年定期体检，预防疾病，维持健康 51-64 岁 (4) 65岁及以上 2、您属于以下哪类人群(可多选)： (1)已经建立健康档案(2)已经接受基本公共卫生服务 (3)儿童家长(4)孕产妇(5)育龄女性 (6)高血压、糖尿病等慢性病人 (7)经常到基层医疗卫生机构就诊 1欢通下载 精品文档 精品文档 1 1欢迎下载 。 （ 8）很少到基层医疗卫生机构就诊 （ 9）不了解基本公共卫生服务 （ 10）很健康，很少需要医疗机构服务 （ 11）每年体检 （ 12）很少体检 （ 13）在意自己的生活方式是否健康，有意识地体育锻炼或 健康饮食习惯 （ 14）不在乎生活方式是否健康 3、您的基本医保： （ 1）居民医保 （ 2）职工医保 （ 3）省直医保 （ 4）无医保 4、目前，国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心 （站）签订家庭医生健康服务合约，请问您是否愿意与家庭医生 签订健康服务合约，让“家庭医生”专门打理你的健康？ （ 1）是 （ 2）否 5、如果您与家庭医生签订了服务合约，请问您希望得到以 下哪些方面的服务？ （ 1）建立健康档案 （ 2）建立保健手册（如儿童、老人等） （ 3）孕产期检查 （ 4）每年定期体检，健康评估 （ 5）定期给予健康指导、健康提醒、健康知识宣教 （ 6）提供常见病的诊疗服务 （ 7）日常疾病电话咨询、就医路径指导 （ 8）帮助预约专家进行诊疗 （ 9）心理咨询 （ 10）术后、骨折等的康复保健等 （ 11）中医针灸、按摩等适宜技术服务 （ 12）家庭护理、康复服务 （ 13）其他服务 6、“家庭医生团队中医生来源和收费标准多少您会接受？ 社区医生，按照社区医疗机构的标准收费 二级医院，按照二级医院的收费标准 三级医院，按照三级医院的收费标准 不清楚 7、在免费的健康服务项目基础上，如果您愿意接受家庭医 生为您提供个性化的有偿服务，请问您可以接受的每年用于有偿 服务的费用是多少？ （1）50 元以下 （2）50-100 元 （3）100-200 元 （4）200-500 元 （5）500 元以上 精品文档 精品文档 1 1 欢迎下载 。 8、您希望与“家庭医生”的关系是何种模式？ 彼此相互信任的朋友，贴心医疗专家 就像普通的医生、患者一样，没有特殊的关系 像自家人一样关心着家庭成员的健康，为家人做好健康 管理 陌生的医生 不清楚 9、哪类健康服务形式是您最想要的？ 网络咨询 电话咨询 去社区卫生服务中心(站) 到家中服务 全选 10、如果您不愿意签订服务合约，请问是什么原因呢？ 担心医生泄露个人隐私 觉得对本人健康没有实质性的帮助 每年都在其他医院体检，觉得没必要 觉得医生经常打电话给本人，是一种负担 药品种类和数量少 其他原因 11、您对家庭医生签约服务的宝贵意见或建议？