事故信息报告单.docxVIP

. 事故信息报告单 报告单位 报告编号 单位详细地址 报告时间 年 月 日 时 分 报告人姓名 电 话 报告地点 事件简要情况 事件发生时间 年 月 日 时 分 事故类型 事故经过 简要描述 目前人员 伤亡情况 目前造成 周边影响 现场负责人 姓名： 联系电话： 应急职务 姓名： 联系电话 移动电话 企业应急 总指挥 人员情况 信息联络 现场指挥 . . 事件初步 原因描述 已经实施或正 在采取的控制 措施 □本企业领导： □本企业有关部门： 信息报送情况 □上级部门： □政府部门： 接收单位 接收时间 时 分 信息 接收人 联系电话 移动电话 接收 姓 名 传真电话 电子信箱 备注 .