定海区残疾人联合会.doc

  1. 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
定海区残疾人结合会 定海区残疾人结合会 PAGE / NUMPAGES 定海区残疾人结合会 附件 1 姓 名 联系电话 家庭地址 监护人姓名 家庭经济 状况 残疾类型 和程度 自己或 监护人 申请  定海区残疾人痊愈工程申请表 性 别 □男 □女 出生年代 残疾证号 邮政编码 与监护人关系 监护人地址 □ 享受当地城乡居民最低生活保障 100 ~ 150 %之间 □农业户 □ 家庭人均年收入在低保标准 户口 □ 当地政府确立扩大的痊愈工程实行范围之内 □非农业户 □视力残疾 视力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾 ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 自己(或我的被监护人 )基本状况如上。希望获取定海区“残疾人 痊愈工程”的痊愈服务,详细恳求享受痊愈服务的内容以下: □白内障复明手术 □免费验配助视器 □免费验配助听器 □免费安装下肢假肢 □其余(请注明): 特此申请 申请人署名 年 月 日 (以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时,请在选择项打“√”) 社区(村) 委会评论建议 (盖印) 年 月 日 乡镇(街道) 残联初审 (盖印) 建议 年 月 日 区残联 (盖印) 复审建议 年 月 日 附件 3 定海区残疾人痊愈工程服务记录表 姓 名 联系电话  性 别  □男 □女 残疾证号  出生年代 家庭地址  核证日期 监护人姓名  与监护人关系 监护人地址  □视力残疾  视力残疾程度:○一级  联系电话 ○二级 ○三级 ○四级 残疾类型 □听力残疾  听力残疾程度:○一级  ○二级 ○三级 ○四级 和程度 □肢体残疾  ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢  ○右大腿截肢 痊愈需求、 适 1 、白内障复明手术: (一次手术只同意做一只眼睛) 应指征、 筛查 □能够手术:○左眼手术 ○右眼手术; □不能够手术 状况及痊愈 服务结果、 费 术前裸眼视力 ;术后裸眼视力 □无光感~< 0.02□0.02 ~< 0.05 用记录(医 □0.05 ~< 0.1 □0.1 ~< 0.3 □0.3 ~ 师、验配师、 人工晶体:□植入; □未植入 技师、训练师 住院治疗花费:¥ 元 自己或监护人署名: 分别填写此 栏。遇“□”和 “○”时,请在 手术医院: 选择项打“√”)  (盖印) 年 月 日 2 、助听器验配: □能够验配:○左耳验配 ○右耳验配 ; □不能够验配 左耳听力损失 分贝; 右耳听力损失 分贝 左耳听力赔偿成效:□最适 ; □合适; □较适 痊愈需求、 适 右耳听力赔偿成效:□最适 ; □合适 ; □较适 应指征、 筛查 助听器验配花费:¥ 元 自己或监护人署名: 状况及痊愈 服务结果、 费 用记录(医 验配机构: (盖印) 师、验配师、 年 月 日 技师分别填 3 、助视器验配: □能够验配 ; □不能够验配 写此栏。遇 视力赔偿成效:□最适 ; □合适; □较适 “□”和“○”时, 请在选择项 助视器验配花费:¥ 元 自己或监护人署名: 打“√”) 验配机构: (盖印) 年 月 日 、下肢假肢装置、髋(膝)关节置换: □能够装置:○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿; □不能够装置 □装置假肢:○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢 □能够置换:○髋关节 ○膝关节; □不能够置换 □置换关节:○髋关节 ○膝关节 装置(置换)花费:¥ 元 自己或监护人署名: 装置(置换)机构: (盖印) 年 月 日 说明: 此表填写一式三份。 一份交受助对象; 一份作为定点医院或定点服务点向区残联报销 花费的凭证;一份由定点医院或定点服务点保存备查。 经济状况证明 兹证明我社区 ___________性别 ___________年纪 _________ 地址 __________________________________________________ 该居民(村民)的经济状况、就业状况 ____________________ ______________________________________________________ 该家庭月均匀收入: _____________元 特此证明。 (章) 年 月 日 备注 :所需资料为:申请表(申请人署名) 、服务记录表(医 院盖印、申请人署名) 、经济状况证明(社区盖印) 、残疾证 复印件、出院小结复印件、发票复印件、低保 /低边的附上低 保(低边)证复印件。

文档评论(0)

198****3683 + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档