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大苗笔记—内外科 PAGE PAGE 10 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 个人收集整理勿做商业用途 个人收集整理 勿做商业用途 呼吸系统 第一节：慢性阻塞性肺疾病 病程开展〔一个轴〕 : 吸烟→慢支→ CＯPD→肺动脉高压→肺心病慢支＋肺气肿＝ CＯ PD 一、病因和发病机制 ( 一) 慢支 1、外因： 吸烟：最常见 , 主要是支气管 杯状细胞增生 致粘液分泌增多； 纤毛功能下降 ( 黄浓痰〕感染： 流感嗜血杆菌及肺炎球菌 ; 简称： 慢支感染球流感 理化；气候 ; 过敏〔 COPＤ与过敏无直接关 系〕 2、内因 : 自主神经功能失调 : 副交感神经亢进 , 气道反响性增高 ; 呼吸道局部防御和免疫功能降低：Ｉｇ A 减少( 二〕阻塞性肺气肿 １、慢支炎症使细支气管局部阻塞，“ 气体进多出少 , 只进不出 〞。 2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用 , 致使呼气时支气管过度缩小或缩闭 , 导致肺泡内残气量增加。 3、反复肺部感染和慢性炎症 4、α 1- 抗胰蛋白酶缺乏或异常。一般一提到异常 , 都是指低的。适用于其他病。二、病理生理 1、慢支：早期主要为小气道功能异常 , 特点：一大一低即闭合容积大 , 动态肺适应性降低。CＯ PＤ的最大特点：不完全性可逆的气流受限〔治疗后不能完全缓解 ); 支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。 ２、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。三、临床表现 病症：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点 : 细菌感染时咳黄色脓性痰 , 且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。 ? 题目中 慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作 。 体征：并发 肺气肿 时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者 RＶ/ Ｔ LＣ〔残气容积 / 肺总量〕 ＞4０ %，触觉语颤减弱，叩诊过清音。四、辅助检查 呼吸功能检查 1、 慢支：FEV1/ Ｆ VＣ ( 一秒钟用力呼气容积 / 用力肺活量〕 70％ ( 说明气流受限但不能确定是肺气肿〕，正常 80% 2、 肺气肿： RV/Ｔ LC〔残气容积 / 肺总量 )40% 五、 CＯ PD的分型 :a 型：气肿型 ( 红喘型 ) 张大爷 ( 老年人 ) 爱〔 a〕穿红〔红喘〕衣服 , 不穿紫衣服 ( 无紫绀〕。心功能正常 ( 氧分压，二氧化碳分压正常 ) 。 ｂ型 : 支气管炎性 ( 紫肿型 ) C型：其他。 六、诊断鉴别诊断 1、诊断 : (1 〕慢支 : 根据咳嗽、咳痰或伴喘息， 每年发病持续三个月 , 连续两年以上， 排除其他原因“ 3+2= 慢支 〞；每年持续缺乏三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。 〔2) 肺气肿：桶状胸 +两肺透亮度增加2、鉴别诊断 : (1 〕支气管哮喘 : 一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无病症； (2 〕支扩： 杵状指 +X线示卷发症 ; 〔３ ) 肺结核； (4) 肺癌 : 痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查 〔金标准 ) 七、 COPＤ的概念 : 指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由Ｆ EV1/FVC 降低的程度来确定。八、并发症 1、肺部急性感染 ; 2、自发性气胸：患侧胸部隆起 , 叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向 健侧 等,X 线示气胸征。 肺不张是患侧 。 3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症 。九、治疗和预防 1、治疗 : (1 〕稳定期治疗 : 支气管舒张药〔沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵〔对抗迷走神经 ) 等) ；茶碱类; 糖皮质激素；祛痰药； 急性加重期治疗 : 低流量吸氧， 发生低氧血症者可导管吸氧 , 浓度２ 8~３０ %；吸氧浓度〔 %〕 =21+4* 氧流量 2、预防 : 戒烟是预防 COPＤ的重要措施语颤增加 : 实变，梗死 , 空洞。 语颤减弱：气多 , 水多，厚了，堵了。 第二节：肺动脉高压与肺源性心脏病 一、继发性肺动脉高压 １、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见。 ２、 COPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因 二、原发性肺动脉高压〔ＰＰＨ，现改名特发性肺动脉高压Ｉ PH) 1、病因及发病机制 : 迄今病因不明， 但绝对跟Ｃ OPD无关，ＣＯ PD是继发性肺动脉高压的病因 〔１〕遗传因素 ( ２ ) 免疫因素 〔3) 肺血管内皮功能障碍。 肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控 , 前者主要是血栓素Ａ 2和内皮素 -1, 后者主要是前列环素和一氧化氮， 由于上述表达不平衡导 致肺血管处于收缩状态从而引起