脑动脉供血不足病历模板.docx

脑动脉供血不足病历模板 脑动脉供血不足病历模板 脑动脉供血不足病历模板 精选文档 姓 名：陈 性 别：女 年 龄：51岁 民 族：汉族 住 址： *** 婚 姻：已婚 出诞辰期： 1966-03 证件号码： 41 工作单位：暂无 职 业：农民 详尽地点： *** 联系电话： - 联系人：张 关 系：配偶 住院日期： 2017-3-5 病历达成日期： 2017-3-5 病史申述者：自己 靠谱程度：靠谱 过敏史（一） 住院记录 主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周 现病史：三月前患者无显然诱因出现头昏症状， 连续时间短，可自行缓解， 与体位变化 呈显然有关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识阻碍，忽视物模糊、 视物旋转等症状，未引 起重视，未予特别办理，症状时有发生。一周前无 显然诱因上诉症状加重，无头痛、恶 心、呕吐，忽视物旋转、耳鸣，无黑 矇、晕厥等症状，在当地诊所赐予输液治疗（详细 用药剂量不详） ，成效 欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我 院。患者自觉 病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小 便尚可，体重无显然减少。 既往史：向来体质一般，否定“糖尿病、冠芥蒂”等慢性病史；否定“肝 炎、结核”等 传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否定有食 物药物过敏史，预防接种史 随社会正规进行。 个人史：生于当地，无长久外处居住史，无不良喜好。 月经史：初潮年纪： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经 量中等，色暗 红，无痛经史， 46 岁闭经。 精选文档 婚育史：适龄成婚，爱人及儿女身体健康，家庭关系友善。 家族史：父亲母亲均体健，否定家族遗传性 及传染性疾病史。 体格检查 T 36.8 °C P70 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 130/85mmHg 发育正常，营养优秀，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无 黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮 肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳 道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观 无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲 , 鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇 无苍白、紫绀，咽 部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中， 甲状 腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一 致。双肺 触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。 两肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无 扩大，心率 70 次/ 分，心音有力，节 律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波。未涉及显然包块 , 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢 无畸形， 活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清醒，精神差，两眼各方向运动充足，双侧瞳孔等大等圆，直径 约 2.5mm直接 间接对光反射敏捷，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、 感觉系统、运动系统检查无 异样。颈软，克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征 精选文档 (-)双 侧巴彬斯基征 ( - ) 。 协助检查 颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示： 1. 双乳增生； 2. 双肾小结石 ; 3. 宫腔积液； 4. 节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多 普勒：所测颅 内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：脑动脉供血不足 医师： 2017-3-5 16:00 初次病程记录 患者陈，女， 51 岁，以“头晕、头痛、肢体无力二月余加重一周” 为主诉住院。 三月前患者无显然诱因出现头昏症状，连续时间短，可自行 缓解，与体位变化呈显然相 关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识阻碍，忽视 物模糊、视物旋转等症状，未惹起重视， 未予特别办理，症状时有发生。 一周前无显然诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，忽视物旋转、耳 精选文档 鸣，无黑矇、晕厥等症状，在当地诊所赐予输液治疗（详细用药剂量不详）， 成效欠 佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收 入住院。患者自觉病 以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒， 大小便尚可，体重无显然减少。查 体： T36.8 CP70次/分R20次/分 BP 130/85mmH我育正常，营养优秀，神志清醒，精神差，自动体位，查 体合作。浑身皮 肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形， 眼睑无浮肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸 形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压 痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中 隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦 区无压痛。唇无苍白、 紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。