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工伤认定申请表填写说明(样本) 工伤认定申请表填写说明(样本) PAGE / NUMPAGES 工伤认定申请表填写说明(样本) （样 本） 编号： 不 填 工伤认定申请表 申 请 人： 1、单位申报填写单位全称并加盖公章 2、个人申报填写工伤职工姓名或近家属姓名 受 伤 害 职 工： 工伤职工姓名 1、单位申报的填写“劳动关系” 申请人与受伤害职工关系： 2、个人申报的填写“自己、或父子关系或夫妻关系”等 申 请 人联系地点： 1、单位申报的填写 单位实质通信地点 2、个人申报的填写职工家属的通信地点 申 请 1、单位申报的填写经办人搬动电话 人联系电话： 2、个人申报的填写工伤职工或家属搬动电话 申 请 日 期： 日期先空着不要填写， 资料准备齐全到 年 月 日 窗口申请时，依照工作人员要求填写 郑州市人力资源和社会保障局 制 职工姓名 身份证号码 家庭地点 工作单位  张 三 性别 男 出寿辰期 1985年 6月5日 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 （受伤职工手机号） 河南省郑州市伏牛路 315号 XX 小 邮政编码 4500XX 区 河南省天河制药有限公司 联系电话 （单位经办人员手机号） 单位地点 职业、工种或工作岗位 事故时间、地点及主要原因 受伤害部位 接触职业病危害岗位  郑州市惠济区天河路 29 号 装瓶工 2013年 5 月 19日 14时