病例分析结肠癌术后切口感染一例.ppt

病例分析结肠癌术后切口感染一例; 病史介绍 治疗经过 药物治疗 分析总结;患 者：女性，73岁 主 诉：反复腹痛伴恶心呕吐1月，加重3天 现病史： 1月前出现腹痛及恶心呕吐，当地医院对症治疗后好转。 3天前出现腹部剧烈疼痛，恶心呕吐，呕吐呈喷射状，排气排便停止，就诊医大一院，立位腹平片检查考虑肠梗阻，腹部超声提示肝脏多发转移瘤,11月14日收入我院中医科。; 既往史： 高血压病史20余年，最高180/100mmHg，现口服硝苯地平控释片降压，血压控制尚可。 冠心病、陈旧性心梗病史6年??，目前仍偶有胸闷、气短症状； 曾行卵巢切除手术。;11月25日全麻下行姑息性右半结肠切除术 术中可见结肠肿瘤与左肝下叶相粘连，剥离组织，行姑息性手术； 手术时长：09:10-11:20（130min）； 手术失血约200ml，补充悬浮红细胞2U。;药物治疗 抗感染治疗 营养及支持治疗 术后对症：止咳化痰、止血、止吐 抑酸抑酶 调节免疫 保肝 ;结直肠围术期预防感染用药知识点 Ⅱ类切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 用药原因：由于胃肠道存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 易感菌群：G-肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。;结直肠围术期预防感染用药知识点 建议用药：二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。 给药方法：术前～2小时内给药；如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂（头孢曲松除外）； 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 感染高危因素手术：高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。;外科手术部位感染 （surgical site infection SSI） 切口浅部感染 感染发生在手术后 30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一： 1、切口浅层组织有化脓性液体。 2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。 3、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外） 。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的 SSI。 ;外科手术部位感染（SSI） 切口深部感染 感染发生在手术后 30天以内（无植入物）或 1年以内（有植入物） ，感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层） 。并符合下列条件之一： 1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。 2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38℃） ；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外） 。 3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的 SSI。 ;外科手术部位感染（SSI） 器官/腔隙感染 感染发生在手术 30 天内（无植入物）或发生在 1 年内（有植入物） ，且感染与手术有关。 除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一： 1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。 2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3、经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙 SSI。 ;手术部位感染的细菌学 我国手术部位感染前三位细菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。;抗菌药物选择时需考虑的因素; 重症感染抗生素用法策略 ;药物;图1：患者WBC及GR变化趋势图;莫西沙星的应用是否合理？;感染出现后，莫西沙星更换为异帕米星是否合理？;感染进一步加重，药敏结果回报后，换用亚胺培南西司他丁是否合理？;;;清创引流术后，感染症状好转，换用头孢曲松是否合理？;清创引流术后，感染症状好转，换用头孢曲松是否合理？;头孢曲松应用7天后，患者体温37℃左右，WBC10.9×109/L，GR81.4%，此时停药是否正确？;总结：抗菌药物调整原则 在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。 临床效果好的，不应轻易放弃原有方案； 治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增