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病例分析结肠癌术后切口感染一例; 病史介绍
治疗经过
药物治疗
分析总结;患 者:女性,73岁
主 诉:反复腹痛伴恶心呕吐1月,加重3天
现病史:
1月前出现腹痛及恶心呕吐,当地医院对症治疗后好转。
3天前出现腹部剧烈疼痛,恶心呕吐,呕吐呈喷射状,排气排便停止,就诊医大一院,立位腹平片检查考虑肠梗阻,腹部超声提示肝脏多发转移瘤,11月14日收入我院中医科。; 既往史:
高血压病史20余年,最高180/100mmHg,现口服硝苯地平控释片降压,血压控制尚可。
冠心病、陈旧性心梗病史6年??,目前仍偶有胸闷、气短症状;
曾行卵巢切除手术。;11月25日全麻下行姑息性右半结肠切除术
术中可见结肠肿瘤与左肝下叶相粘连,剥离组织,行姑息性手术;
手术时长:09:10-11:20(130min);
手术失血约200ml,补充悬浮红细胞2U。;药物治疗
抗感染治疗
营养及支持治疗
术后对症:止咳化痰、止血、止吐
抑酸抑酶
调节免疫
保肝
;结直肠围术期预防感染用药知识点
Ⅱ类切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。
用药原因:由于胃肠道存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。
易感菌群:G-肠杆菌科细菌,即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等,在下消化道还有厌氧类杆菌。;结直肠围术期预防感染用药知识点
建议用药:二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑。
给药方法:术前~2小时内给药;如果手术时间超过3小时,或失血量大(1500 ml),可手术中给予第2剂(头孢曲松除外); 总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
感染高危因素手术:高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。;外科手术部位感染
(surgical site infection SSI)
切口浅部感染
感染发生在手术后 30天以内,仅涉及切口的皮肤或皮下组织,并符合下列条件之一:
1、切口浅层组织有化脓性液体。
2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。
3、至少有下列感染的症状或体征之一:疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开(切口细菌培养阴性则除外) 。
4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的 SSI。 ;外科手术部位感染(SSI)
切口深部感染
感染发生在手术后 30天以内(无植入物)或 1年以内(有植入物) ,感染与外科手术有关,以及感染涉及到切口的深部软组织(如筋膜和肌层) 。并符合下列条件之一:
1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。
2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一:发热(38℃) ;局部疼痛或肿胀(细菌培养阴性则除外) 。
3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。
4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的 SSI。 ;外科手术部位感染(SSI)
器官/腔隙感染
感染发生在手术 30 天内(无植入物)或发生在 1 年内(有植入物) ,且感染与手术有关。
除切口以外的任何解剖部位,只要是手术操作过或打开过,同时符合下列条件之一:
1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。
2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
3、经直接检查,再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。
4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙 SSI。 ;手术部位感染的细菌学
我国手术部位感染前三位细菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。
手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。;抗菌药物选择时需考虑的因素; 重症感染抗生素用法策略 ;药物;图1:患者WBC及GR变化趋势图;莫西沙星的应用是否合理?;感染出现后,莫西沙星更换为异帕米星是否合理?;感染进一步加重,药敏结果回报后,换用亚胺培南西司他丁是否合理?;;;清创引流术后,感染症状好转,换用头孢曲松是否合理?;清创引流术后,感染症状好转,换用头孢曲松是否合理?;头孢曲松应用7天后,患者体温37℃左右,WBC10.9×109/L,GR81.4%,此时停药是否正确?;总结:抗菌药物调整原则
在抗菌治疗的同时,要密切观察临床反应,并坚持以临床为主的原则。
临床效果好的,不应轻易放弃原有方案;
治疗效果确实不好,要认真分析原因,采取对策,例如加大剂量或增
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