护理病案PPT课件.ppt

消化内科病房—1例肝硬化患者并发脑梗塞的护理观察;患者姓名：王崇汉性别：男年龄：52岁诊断：上消化道出血、肝硬化; ;病案观察记录： 入院查体：T 36.0℃? P 70次/分? R 17次/分?Bp?140 / 90mmHg，中年男性，发育正常，营养中等。神志清晰，对答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺正常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下可及7-8cm，肝肾区叩痛阴性，莫氏征阴性，腹水征阴性，肠鸣音稍活跃。入院查随机血糖5.5mmol/L。 ;病案观察记录: 患者自发病以来，精神不振、易烦躁，记忆力欠佳，饮食欠佳，小便正常，色黄，量可，睡眠障碍，体重无明显变化。既往史：既往上消化道出血、肝硬化失代偿期、脾功能亢进 、局部脾血栓、胆囊结石并胆囊炎、扩张性心肌病、食管静脉曲张病史、缺血性心脏病、高血压、室性早搏病史，“银屑病”病史20余年，曾长期口服“甲氨蝶呤”。否认糖尿病病史，否认结核、痢疾等传染性疾病史，否认重大外伤、手术史，有输血史（具体输血成分及量不详），无输血不良反应。否认食物及药物过敏史，预防接种史随当地。;病案观察记录: 入院后根据病情和自理能力给予一级护理，遵医嘱通知禁食，洛赛克抑酸、巴曲亭止血、已己苏减少内脏血流、转化糖补液、阿托莫兰保肝等对症治疗。患者病情好转，未有活动性出血，神志清，无自述不适。2016-02-06 19：00中班护士在巡视病房过程中发现患者呈嗜睡状态，能唤醒，醒时尚可应答问话，立即通知医生，结合患者既往病史及目前病情，需排除肝性脑病可能，遵医嘱给予静脉滴注精氨酸、瑞甘，食醋保留灌肠等对症治疗，并严密观察病情变化。; ;病案观察记录: 高血压病既往病史及入院后止血治疗过程，考虑上消化道出血并发脑梗死，遵医嘱给予吸氧2升/分，持续心电、血压、血氧饱合度监护，导尿，口腔护理，应用降低颅内压、改善微循环、脑保护药物等对症治疗，建议第二天复查MRI。协助患者取平卧位，头部抬高10-15°并偏向一侧，保持呼吸道通畅。;病案分析： 1、护士严格落实分级护理制度，特别是薄弱时间段，巡视病房及时、观察病情仔细，及早发现病情变化才能为医生迅速、准确判断患者的病情、给予正确的诊断、对症处理提供有力的保证。 2、中班护士第二次发现患者病情变化时，特别是及时发现了意识改变，并给予了医生未到之前的初步神志、意识、瞳孔、生命体征等的观察与测量。所以医护人员应当有高度的责任感和丰富的理论基础和临床经验，这样能显著减少并发症的发生从而降低致死率。 ;病案分析: 3、病情观察与护理：严密观察神志及生命体征的变化，发现意识障碍、肢体活动障碍、呼吸节律、深度改变等应立即通知医生。 4、药物护理：使用甘露醇快速滴入，一般250ml 20-30min内滴完，防止外渗。此患者因黑便2天入院，考虑有活动性出血，所以不能应用抗凝、溶栓等治疗，如同时应用扩血管药物时要严密监测血压变化，防止血压过低引起脑供血不足加重脑损害。 ;病案分析: 5、安全护理：急性期患者应保证绝对卧床休息，不易搬动，抬高头部10-15°，保持呼吸道通畅，做好患者及家属安全宣教，根据病情，采取床头警示标识，床栏、约束具等保护措施。 6、皮肤护理：主要是预防压疮的发生，首先要保持床单平整、清洁、干燥，避免产生摩擦，损伤皮肤。不能自主翻身患者，协助定时翻身，按摩并观察受压部位，必要时应用气垫床。 7、专科护理：做好口腔护理、会阴护理及导尿管护理。 ;病案分析: 8、康复护理：应本着循序渐进，活动量由小到大，时间有短到长，被动与主动，床上与床下相结合，语言训练与肢体锻炼相结合的原则开展康复训练。 急性期卧床休息，取平卧位为好，保持瘫痪肢体功能位置，定时翻身、按摩，帮助患者做肢体及关节的被动运动，减少挛缩等残疾。;;感谢大家聆听!;*