经皮内镜下胃造瘘术.ppt

经皮内镜下胃造瘘术 王菁华 2012.7.18 经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）及内镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ）是在内镜引导及介入下， 经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内 营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科 手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快 捷安全、创伤小的优点，且不需特殊麻醉及术后并发症低。 1、适应症 凡各种原因造成的经口进食道困难引起营养不良，而胃肠道功能正常，需要长期营养支持者，特别适合于下列情况： 各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴或不伴有吸入性呼吸道感染； 食管病变所致狭窄，头颈部肿瘤累及下咽部和食管造成进食困难； 恶性肿瘤引起的恶病质及厌食，需经胃肠道补充营养者； 作为胃肠减压的一种方法； 长期输液，反复发生感染者； 严重的胆外瘘需将胆汁引流回胃肠道者； 食管切除术后胸腔胃不宜经口饮食。 2、禁忌症 胃部疾病，特别是胃前壁肿物、活动性巨大溃疡等疾病； 大量腹水； 凝血障碍或近期进行抗凝治疗及术前因服用阿司匹林； 有胃溃疡或胃出血病史，门静脉高压致腹壁和食管胃底静脉曲张者； 胃大部切除术后，残胃位于肋弓之下，无法从上腹部经皮穿刺胃造瘘； 各种原因所致的幽门梗阻； 1、患者准备 备皮，同外科手术，左上腹部清洁备皮； 预防性应用抗生素。静脉大剂量滴入光谱抗生素，预防局部造瘘口周围皮肤感染及相关性蜂窝织炎和肺炎； CT 或B超判断肝左叶的位置。透视确定横结肠的位置，必要时可用钡灌肠确定；静脉注入1~2mg胰高血糖素抑制胃蠕动； 其他。患者禁食12h，术前30min静脉推注5~10mg地西泮、阿托品0.5mg，注意排除胃出口梗阻，这种情况不适于胃造瘘术； 2、用物准备 圈套器、小切开手术包、胃造瘘套件、线丝、利多卡因 注射液、5ml注射器、皮肤消毒剂、消毒棉签、其他同胃镜 检查用物。 1、定位 在食管、胃、十二指肠正常解剖情况下PEG标准位置， 体表在左上腹，腹中线距左肋缘下4—8CM处，胃内在胃体中 下部或窦一体交界处胃前壁。 患者仰卧位，床头抬高45度，按胃镜操作规程，系统上 消化道内镜检查，排除PEG禁忌症。使内镜前端处于胃幽门 管，后逐渐退镜至胃体中下部或窦体交界处，内镜前端正对 胃前壁。胃腔内大量充气使胃扩张并始终保持。助手根据腹 壁观察到胃腔内射出的光团，选择PEG的最佳位置，用手轻 压腹壁感觉胃镜前端的位置，再次在胃镜下证实该区胃黏膜 正常，确定手术范围； 定位 2、麻醉 PEG定位点周围皮肤局部消毒，铺洞巾，1%-2%利 多卡因多层局部浸润麻醉至腹壁下； 3、穿刺 将圈套器经内镜活检孔插入胃内，张开置于胃前壁 穿刺点处；穿刺部位皮肤0.5-1.0CM纵行切口，钝性分离 下筋膜至肌层，将16号套管穿刺针垂直刺入胃腔，用圈 套器套住针头并收紧；拔出针芯，顺套管针穿入丝线使 其进入胃内，丝线进入10CM左右，用圈套器套紧丝线； 穿刺 4、置管 将胃镜、圈套器一同从患者口中退出，丝线经腹壁 进入胃腔引出口外，退出穿刺针套管，保留丝线； 丝线经穿刺针外套管穿入在造瘘管胃部结扎套牢， 将造瘘管拉入外套管尾端套牢后，在丝线、外套管、造 瘘管涂消毒润滑油，牵拉腹壁外丝线另一端，将穿刺针、 外套管、造瘘拔出至腹壁外； 5、观察 进入胃镜观察胃造瘘管末端紧贴胃黏膜，退出胃镜。 保持胃腔内胃壁和腹壁挤压张力适当的情况下外固定胃 造瘘管，避免压力过大以防压迫性胃黏膜或皮肤坏死， 感染及胃管脱落。 检查过程中密切观察患者面色和呼吸等，维持心电、血氧饱和度监测，及时向术者报告患者生命体征的变化，安慰、鼓励患者使其配合，保证治疗顺利完成； 术后患者取半卧位休息，安慰患者，告之手术已经成功，监测生命体征，观察有无剧烈胸疼、腹疼、呕血、黑便现象，如有异常及时汇报医师处理； 术后观察造瘘口周围有无渗血、渗液，注意观察造瘘口皮肤有无充血、肿胀，如有异常汇报医师处理； 术后注意造瘘管的固定，拧紧勿松，避免造瘘管滑入瘘管。保持造瘘管的清洁通畅，每次注入食物前后均用20~30ml温开水冲洗造瘘管，指导患者每次注完食物后不要平睡，应坐起30min，以免食物反流阻塞造瘘管。 造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。前者可更换大号造瘘管