住院病人合理用药调查表.pdfVIP

广东省人民医院住院病人合理用药干预表 填表药师： 表格编号： 病区： 入院日期： 出院日期： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 地址： 职业： 文化程度： 付费方式： 是否多次入院： 临床诊断： 一：选药的合理性评估 1.0 没有发现选药问题 1.1 应该用的药没有用。 1.2 用了不该用的药（禁忌症） 。 1.3 选用的药物不恰当。 1.3.1 药效学不合适（如抗菌谱） 。1.3.2 药动学不合适。 1.4 有重要的药物相互作用。 1.4.1 不应联用。 1.4.2 可以联用，但要监控。 发现如下问题 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 二、用法用量合理性评估 2.0 没有发现问题 2.1 用量不符合规范。 （1.1 超剂量； 1.2 剂量过低） 2.2 给药频率不合适 2.3 给药途径不对 2.4 给药时机不合适 2.5 溶媒不合适 2.6 稀释浓度不合适 2.7 疗程不合适 发现如下问题 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 类别： ；具体问题及依据： 医生是否接受： 效果： 三、护士执行医嘱情况 3.0 没有发现问题。 3.1 药物配制方法不正确（顺序、溶媒等） 。 3.2 应即配即用的药物不及时配制和使用。 3.3 给药间隔没有按照医嘱及用药规范。 3.4 药品注射速度不符合规定。 3.5 出现给药差错 3.6 药品储存不正确。 3.5.1 温度； 3.5.2 避光； 3.