临床综述 股骨转子下骨折诊疗进展 .pptx

临床综述 股骨转子下骨折诊疗进展股骨转子下骨折概述股骨转子下骨折的治疗难度较大,到目前为止还没有一种手术方法或内固定可有效治疗所有类型的股骨转子下骨折。尽管内固定物在不断地改进和手术技巧在不断地改良，然而并没有明显减少其术后骨折畸形愈合、不愈合和内固定失败等并发症的发生。流行病学特点 股骨转子下骨折发病率约占髋部骨折的 25%,常见于高能量造成的青年男性(严重粉碎性和移位性骨折)和低能量造成的骨质疏松的老年女性患者（典型的长螺旋形骨折）（图 2）。图 2:老年女性发生典型的股骨转子下长螺旋形骨折解剖和生物力学特点1、由于转子下区域所承受的负荷较大及其解剖结构特点,决定了转子下骨折复位较困难。另外股骨转子下区域含有皮质骨，而转子间骨折干骺端的血供丰富，导致转子下骨折愈合时间要比转子间骨折长。2、股骨转子下骨折的骨折线介于股骨干骨折和转子间骨折的骨折线之间,因此适用于这两者内固定物并不能完全有效地固定股骨转子下骨折。而且，当后内侧骨折块粉碎时，内固定物的应力就明显增加，大大增加了内固定失败、骨折不愈合和再次手术的风险。解剖和生物力学特点 3、股骨转子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折块屈曲、外展和外旋(图 4),这是由于附着于股骨大转子的股外展肌和旋外短肌和附着于股骨小转子的髂腰肌作用于股骨近端骨折块所致。图 4:股骨近端骨折块部位屈曲、外旋,可见股骨大转子解剖和生物力学特点 4、最新一代髓内钉是在转子处进针,近端锁定股骨头和股骨颈。成人股骨干具有非对称性的前弓，平均桡侧曲线长度为 109cm-120cm(随着年龄增大)。男性和女性平均颈干角分别为 129°和 133°，股骨前倾角约为 13°。因此，打入这类髓内钉时需要考虑到进针点处于离心位置和髓内钉刚好经过骨折区域，幸免发生额面上的内翻畸形。Russell-Taylor分型 Russell-Taylor I 型骨折未累及梨状窝,可选择经标准进针点打入髓内钉固定，II 型骨折累及梨状窝，需要髓外固定或者经转子处打入髓内钉固定。每型骨折还分为 A、B 两种亚型，A 型骨折不累及股骨小转子，可选择标准小转子锁定，B 型骨折累及股骨小转子，需要重建小转子或使用头颈型髓内钉经股骨头和股骨颈固定。图 4:Russell-Taylor 分型Seinsheimer 分型1型:无移位骨折或者移位小于2mm骨折;2型：两部分骨折 2A：横断骨折；2B：螺旋骨折,小粗隆在骨折近端；2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折远端；3型骨折：三部分骨折3A：内侧蝶形骨块为第三部分；3B：外侧蝶形骨块为第三部分：4型：双侧皮质粉碎5型：粗隆下-粗隆间骨折，双侧皮质粉碎涉及粗隆部； 该分型优势是强调了后内侧皮质的支撑结构及其对骨折稳定性的影响,其中IIIA型、IV型骨折因结构破坏严重，术后内固定失败率较高。图 4:Russell-Taylor 分型内固定物的进展1、非手术治疗股骨转子下骨折的临床疗效不佳,有超过 50% 的患者可发生下肢内翻、旋转和短缩畸形。直至三角钉板系统(triflanged nail plate devices)的出现，内固定物才逐渐用于治疗这类骨折。2、由于股骨转子下骨折常常需要固定近端骨折块,这就促进了内固定物的不断改良，如 Kuntscher Y 钉和 Williams Y 钉等，但由于这类内固定的失败率高，在临床上并没有得到广泛应用。内固定物的进展3、从20 世纪 80 年代到现在所使用的头颈型髓内钉是基于 Zickel 髓内钉设计的。然而,不可幸免的是，由于 Zickel 髓内钉的设计、进针点以及使用的器材等，术后仍然会出现一系列的并发症，包括骨折块移位和内固定失效。4、95°动力髁螺钉和角度固定钢板是早期治疗股骨转子下骨折的合适方法,而且治疗效果好。角度稳定钢板使用方便，操作简单，还适用于微创治疗骨折(图 5)。图 5:(A)角度稳定钢板固定股骨转子下骨折,拉力螺钉固定近端骨折块;（B）角度稳定钢板不能紧贴股骨前弓，需要在后侧放置长钢板固定远端骨折块内固定物的进展5、为了克服传统髓内钉打入引起骨折线延伸至梨状窝处,Wiss 等设计了标准的髓腔中置髓内钉，可徒手倾斜打入螺钉固定在股骨头和股骨颈处。重建髓内钉可在锁定孔准确打入螺钉，把近端骨折块固定在股骨头和股骨颈，还适用于转子下 B 型骨折。6、头颈型髓内钉最初主要是用于治疗股骨转子间骨折,有学者发现其治疗股骨转子下骨折也可获得满意的疗效。经转子插入头颈型髓内钉是目前治疗股骨转子下骨折主要方法，骨折块固定好、再手术率低，而且微创插入减少术中出血。手术技巧1、体位:仰卧位和侧卧位是股骨转子下骨折最常用的手术体位。侧卧位可充分分离进针点处软组织,完全暴露进针点，但在术中应注意幸免发生内翻畸形。2、进针点:(1)经转子打入髓内钉较梨状窝进针手术时间短