江苏省健康促进学校申报表.doc

江苏省健康促进学校申报表 江苏省健康促进学校申报表 PAGE / NUMPAGES 江苏省健康促进学校申报表 江苏省健康促进学校申报表 申报学校（盖章）： 填表日期： 年 月 日 一、 学 校 基 本 情 况  申报学校全称 申报等级 已获奖牌的种类 学校地址 及日期 校长姓名 联系电话 E-mail 校医室姓名 联系电话 E-mail 专职健康教育教师 在校生数 教职工数或保健教师数 学校可否已被当地卫生部门命名为无烟学校？ 可否发生过集体食品中毒？ 可否发生过传生病暴发流行？ 创办期间，学校 可否发生过学生和教职工的重 大伤残或死亡等不测事故？ 二、 成马上间 成马上间 学 组长姓名 小组成员数 创办工作领 创办工作实 校 小组成员分 导小组 组长在学校 施小组 创 别来自哪些 担当的职务 建 部门？ 情 可否做过基线调 可否已拟定创办工 况 查？ 作计划？ 一年中召首创建工 一年中组织健康促 有无会议记录？ 有无照片？ 作会议次数 进活动次数 创办工作资料可否设有专  创办工作资料可否分门别  比较议论标准创办工作档 人管理？  类、建立档案？  案可否完满？ 三、 学 校 申 报 简 要 理 由 四、 市 教 育 局 审 核 意 见  公章  年 月  日 五、 市 卫 生 局 审 核 意 见  公章  年 月  日 六、 省 级 专 家 组 审 查 意 组长签字 见 年 月 日 七、 省健 康促 进学 校工 作指 导委 员会 审查 建议 公章 年 月 日