儿科病例书写规范归类.pdfVIP

庄，取得合作。 [ 一般资料 ] 姓名、年龄 (5 天； 4 月； 1 岁 2 个月 )、性别、籍贯 (省、市、县 )、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职 业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性． [ 主 诉 ] 就诊的主要原因、发病情况和时间。 (20 个字以内 ) [ 现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、 持续的时间、 缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。 对慢性患儿及反复发作的患儿， 应详细记录描述第一次发作的情况， 以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3 、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性 症状也应记载。 4 、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要 地加以记录。特殊药物 (如洋地黄制剂 )要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体